Immuniteit na gele koorts vaccinatie bij reizigers die immuunsupressiva gebruiken-YETI studie

Het gele koorts vaccin is een levend verzwakt vaccin. De vaccinatie is
effectief en veilig gebleken, maar er is een theoretisch risico of ernstige
bijwerkingen (SAEs), zoals neuro in vasie en encefalitis (1,2). De precieze
oorzaak hiervan is tot op heden niet opgehelderd. Mogelijk zijn de ernstige
bijwerkingen het gevolg van een gecompromiteerde immunologische respons,
waardoor het virus de kans krijgt te repliceren.

Twee recente studies over immungecompromitteerde patienten die gele koorts
vaccinaties ontvingen lieten zien dat in totaal 89 mensen die immunosuppressiva
gebruikten niet vaker bijwerkingen hadden dan gezonde mensen (3,4).
Echter, SEAs hebben een zeer lage incidentie; 0.4/100.000 gevaccineerden
krijgen "yelloe fever vaccine associated viscerotropic disease", een beeld dat
lijkt op een gele koorts virus infectie, en 0.8/100.000 krijgen "yellow fever
vaccine associated neurotropic disease" (5). Daarom zijn de aantallen in deze
studies te klein om conclusies uit te trekken.

Antilichamen zijn in deze studies niet gemeten. Eerdere studies met HIV
positieve mensen laten een lager aantal mensen met neutraliserende antistoffen
(NAs), en lagere geometric mean titers (GMTs) zien in vergelijking met gezonde
controles.

We weten dat in reactie op gele koorts 17D infectie een cascade aan
immunologische responsen volgt, in eerste instantie wordt TNF alpha en
interferon type I gevormd na binding met toll like receptors (TLRs) 2,7,8 en 9
(7,8,9,10). Door stimulatie van TLRs worden zowel de cellulaire immuniteit (via
Th1 cellen) als de humorale immuniteit ( via Th2 cellen) in gang gezet.
Immunosuppressiva beperken de immuunrespons op verschillende manieren.
Bij gezonde mensen weten we dat antilichamen voor tieltallen jaren aanwezig
zijn (Plotkin). Echter, deze respons is mogelijk korter bij mensen die
immuunsuppressiva gebruiken. Afhankelijk van het type immunosuppressivum wordt
het immunologisch geheugen wellicht ook negatief beinvloed.

Lokale en systemische bijwerkingen bleken lagen in een populatie oudere
gevaccineerden veregleken met jongeren (11), terwijl SAEs juist vaker voorkomen
in de groep oudere gevaccineerden. Mogelijk zorgt een verminderde initiele
respons voor een lager aantallen lokale bijwerkingen.

In deze studie willen we de immunologische respons en het aantal bijwerkingen
vergelijken tussen mensen die ten tijde van vaccinatie immuunsupressiva
gebruiken met gezonde controles.

Vergelijken van:
- aantal lokale en systemische bijwerkingen
- hoogte en duur van de antilichaam respons gemeten met de plaque reduction
neutralization test (PRNT)
- het aantal gele koorts specifieke CD8+ T cellen in peripheral blood
mononuclear cells (PBMCs);
in verschillende mensen die immuunsuppressiva gebruiken en in gezonde
vrijwilligers, die gevaccineerd zijn met het gele koorts vaccin, zo dat:
- een inschatting van de hoogte en de duur van een immuunrespons gemaakt kan
worden, en dus van het effect van de immuunsupressiva op de vaccinatie;
- advies geformuleerd kan worden voor accidentele vaccinaties in de toekomst;
- inzicht in de immuunrespons in verschillende groepen mensen die
immuunsuppressiva gebruiken verkregen kan worden.

Hypotheses

- De hoogte en de duur van de immuunrespons, de duur van het immuungeheugen en
het aantal bijwerkingen verschillen meer van de gezonde controle groep naarmate
de dosering van de immuunsupressiva stijgt.

- Patienten die lage doses immunosuppressiva gebruiken (prednisolon < 20
mg/dag, methotrexaat <0.4 mg/dag, azathiioprine < 0.3 mg/dag, of 6
mercaptopurine < 1.5 mg/lg/dag) hebben een gelijke hoogte en duur van
antistoffen, een vergelijkbaar immuungeheugen en een vergelijkbaar aantal
bijwerkingen als gezonde mensen. Deze populatie kan beschouwd worden als
niet-immuungecompromitteerd.

Observationeel case control studie

Risico's:
vrijwilligers lopen het risico om een pijnlijke plek of een blauwe plek over te
houden aan de venapunctie. Tevens zal het tijd kosten om naar het ziekenhuis te
komen.
Voordelen:
Vrijwilligers zullen op de hoogte zijn van hun immuunstatus (of ze al dan niet
beschermd zijn tegen gele koorts). Op de lange termijn zullen groepen mensen
die immuunsuppressiva gebruiken beter op de hoogte kunnen worden gesteld van de
duur van hun immuunrespons.