Naar een betere astma controle bij kinderen: is er plaats voor de astma controle test en stikstofmonoxide in uitademingslucht?

In Nederland hebben zo*n 150.000 kinderen astma. Hoewel astma meestal goed te
behandelen is, blijkt bij 30-50% van de kinderen het astma niet goed onder
controle. Dit project wil de doelmatigheid aantonen van 2 innovatieve
monitoring strategieën voor kinderen met astma in vergelijking tot
gebruikelijke zorg.
De hypothesen van dit onderzoek zijn dat monitoren van astma controle:
(1) dat monitoren van astma controle door middel van het 4-wekelijks invullen
van een Astma Controle Test (ACT) op internet met een direct hierop volgend
therapie-advies superieur is aan gebruikelijke zorg
(2) dat monitoren van astma controle door middel van het betrekken van metingen
van stikstofmonoxide in uitademingslucht (fraction of exhaled nitric oxide,
FENO) tijdens polikliniek-bezoeken superieur is aan gebruikelijke zorg.
Pilot studie: (3) dat de overnacht 0,25 mg dexamethason suppressietest in
speeksel voorspellend is voor corticosteroid hypersensitiviteit en resistentie.

Vraagstellingen:
(1) is web-based toepassing van de Astma Controle Test (ACT) kosten-effectief
in de behandeling van kinderen met astma?
(2) is afstemming van de behandeling op stikstofmonoxide in uitademingslucht
(FENO) kosten-effectief in de behandeling van kinderen met astma?
Pilot studie: (1) correleert de 0,25 mg DST met inhalatiecorticosteroid dosis
in kinderen met astma? (2) hebben kinderen, resistant in de 0,25 mg DST (>90
percentile) een hogere dosis corticosteroiden nodig voor hun astma behandeling
vergeleken met kinderen met niet-restistente 0,25 mg DST (<90 percentile)? (3)
hebben kinderen, hypersensitief in de 0,25mg DST (<10 percentile) een lagere
dosis corticosteroiden nodig voor hun behandeling voor astma vergeleken met
kinderen met niet-hypersensitieve 0,25mg DST (>=10 percentile)? (4) Kan de
0,25mg DST systemische adverse effecten van hypofyse-bijnier as suppressie
voorspellen met een accuraatheid van >80%?

In dit multi-centre onderzoek worden gedurende 12 maanden 3 zorgstrategieën
vergeleken voor wat betreft hun effect op astmacontrole. Patiënten worden
random in 3 groepen verdeeld:
(1) Controle groep: gebruikelijke zorg
(2) Web groep: een internet programma met maandelijkse ACTs stuurt de
behandeling
(3) FENO groep: FENO stuurt de behandeling.
Er zijn 5 studiebezoeken. Bij elk bezoek wordt een ACT afgenomen en FENO
gemeten. Tijdens run-in (4 weken), 2 weken voor elk bezoek en 4 weken voor het
laatste bezoek houden patiënten klachten, gebruik van medicatie bij in een
dagboekje. Aan het begin en einde van de studie wordt longfunctie-onderzoek
verricht en een bronchoprovocatie-test, en worden 2 vragenlijsten afgenomen
(Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire, PAQLQ, Strengths and
Difficulties questionnaire, SDQ). Tijdens elke bezoek worden de Cost
questionnaire (costQ) en EuroQol-5 dimensions (EQ-5D) afgenomen. De
behandelstappen zijn vastgelegd in een algoritme.
Voor de pilot studie wordt de 0,25mg DST thuis uitgevoerd. Twee
speekselmonsters voor meting van cortisol worden op twee opeenvolgende
ochtenden verkregen na een nacht vasten. Op de eerste dag wordt een capsule met
0,25 mg dexamethason (afhankelijk van lichaamsoppervlak) *s avonds voor het
slapen gaan in genomen. Op een invulformulier moet de tijd van afname en inname
genoteerd worden. De speekselmonsters samen het invulformulier worden naar het
ziekenhuis gestuurd per post. De post-dexamethason cortisol level in het
speeksel wordt gebruikt als maat voor de corticosteroid gevoeligheid. Outcome
parameters zijn post-dexamethason cortisol levels, inhalatiecorticosteroid
dosis en basale speeksel cortisol levels.

In dit onderzoek worden 2 interventies vergeleken met gebruikelijke zorg: (1) maandelijkse ACT metingen via internet met terugkoppeling van resultaten en direct medicatie-advies - als ACT < 20: step up in behandeling - als ACT >= 20: step down of geen verandering afhankelijk van de behandelend arts (2) FENO metingen tijdens polikliniekbezoeken sturen naast gebruikelijke zorg de behandeling volgens een vast algoritme: - als ACT < 20 en FENO >= 25 ppb: step up - als ACT < 20 en FENO < 25 ppb: geen verandering - als ACT >= 20 en FENO < 25 ppb: step down - als ACT >= 20 en FENO >= 25 ppb en < 50 ppb: geen verandering - als ACT >= 20 en FENO >= 50 ppb: step up Behandelstappen worden genomen conform de richtlijnen van de Sectie Kinderlongziekten van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.

Het aantal bezoeken in deze studie sluit zo goed mogelijk aan bij de normale
controle frequentie van kinderen met astma (2-4 x per jaar). Er is dus een
belasting van 1 tot 3 extra bezoeken. Extra onderzoeken ivm de studie zijn:
- invullen van de ACT bij elk bezoek: niet belastend, duur 1-2 minuten
- meten van FENO tijdens elk bezoek: niet belastend, duur 5 minuten
- vragenlijsten, niet belastend: Paediatric Asthma Quality of Life
Questionnaire (20 min), 2 maal; SDQ (10 min) 2 maal; CostQ (5 min), 5 maal,
EQ-5D (10 min), 5 maal.
- na de studie invullen van ACT, niet belastend, duur 1-2 minuten, en
evaluatievragenlijst, niet belastend, duur 4-5 minuten
- voor kinderen in de web-ACT arm, invullen van ACT elke maand (duur 2 min)
- longfunctie-onderzoek: FEV1 meting, 2 maal (duur 15 min), niet belastend.
Deze meting wordt door kinderen vaak als uitdagend en leuk gezien;
bronchoprovocatie-testen 2 maal, duur 20-80 min. Deze test is in zoverre
belastend dat kinderen er benauwd van kunnen worden. Om veiligheidsredenen
wordt deze test dan ook niet uitgevoerd bij kinderen met een FEV1/FVC van <
70%. Na afloop van de test krijgen kinderen een luchtwegverwijder toegediend om
eventuele bronchoconstrictie weer op te heffen.
Pilot-studie: De pilot studie voegt hier het volgende aan toe: 0,25mg DST (2x),
invulformulier speekselverzameling (2x).