De samenhang tussen fluctuaties in angstsymptomen en hartslagvariabiliteit in patiënten met paniekaanvallen gecombineerd met agorafobie: toepassing van tijdreeksanalyse in individuele behandeling

Paniekstoornissen zijn veel voorkomende problemen in de eerstelijnszorg en
psychiatrische zorg, vrouwen zijn 1.5 tot 3 keer vaker aangedaan dan mannen. Er
lijkt een bimodale verdeling te zijn van prevalentie met leeftijd, met een piek
in de late adolescentie (15 - 19 jaar) en een tweede piek later in het leven
(35 - 50 jaar). Patiënten die dit tijdens de adolescentie ontwikkelen hebben
een verhoogde kans op latere depressieve stoornis, andere psychiatrische
comorbiditeit en zelfs suïcide. Een patiënt presenteert zich met klassieke,
discrete episodes van intense angst die abrupt ontstaat en vervolgens enkele
minuten tot uren kunnen aanhouden. Tevens hebben patiënten vaak bijkomende
lichamelijke klachten die passen bij angst zoals pijn op de borst, zweten,
kortademigheid etc. Deze combinatie van klachten leiden dan geregeld tot een
bezoek aan de spoedeisende hulp, mede omdat dit door catastrofale cognities
vaak door patiënten geïnterpreteerd wordt als problemen aan het hart.
Bij een paniekstoornis zijn deze klachten vaak terugkerend, waardoor er
toenemende zorgen ontstaan over wanneer er weer een aanval optreedt. Hieruit
volgt fobisch vermijdingsgedrag voor bijvoorbeeld situaties die mogelijk een
aanval zouden kunnen uitlokken. Wanneer mensen, vanwege de kans op het krijgen
van een paniekaanval zich niet meer op open pleinen o.i.d. durven te begeven
spreekt men van agorafobie. Dit kan een persoon sociaal ernstig kan belemmeren,
omdat bijvoorbeeld ook het openbaar vervoer wordt vermeden.
Bij patiënten met een paniekstoornis met agorafobie zijn er drie soorten angst
te onderscheiden. De paniekaanval zelf, waarin er sprake is van intense angst.
Anticipatieangst, waarbij patiënten angst hebben voor bepaalde situaties die
komen gaan. En expositieangst, waar het gaat om daadwerkelijke blootstelling
aan de angst. Waar een paniekaanval enerzijds abrupt kan optreden, bestaat dus
ook de angst voor het krijgen van een nieuwe aanval. Dit zorgt voor een sterke
fluctuaties in de angstsymptomen, met grote individuele verschillen.

Kennis over onderliggende verklarende mechanismen voor fluctuaties in
angstsyndromen kunnen bijdragen aan kennis over de paniekaanval zelf, maar ook
handvaten geven voor behandeling. Een mogelijke maat die in het verleden zowel
is gerelateerd aan de psychologische als lichamelijke klachten bij
paniekstoornis is hartslagvariabiliteit (HRV).
Met HRV wordt de veranderingen in tijd tussen de ene en de andere
hartslag bedoeld. HRV is een veel gebruikte maat voor vagale innervatie van het
hart maar, wordt ook veel gebruikt als marker voor emotieregulatie. HRV is een
onafhankelijke risicofactor voor verschillende somatische ziekten en voor
psychiatrische stoornissen, waaronder paniekstoornissen met agorafobie. In
eerder onderzoek werd lage HRV geassocieerd met ervaren stress, emotionele
spanningen en verhoogde staat van angst. De richting van deze associatie
verschilt, dit komt doordat de zenuwverbindingen tussen de hersenen en het hart
bidirectioneel zijn. Efferente output van het brein beïnvloeden
cardiovasculaire regulatie, en afferente output van het hart beïnvloedend de
hersenen. Waar het aan de ene kant dus dient het als marker voor emotie, wordt
HRV aan de andere kant zelf door emoties beïnvloed.
Recent onderzoek heeft laten zien dat HRV een voorspellende waarde heeft voor
angst symptomen twee jaar later, en dat angstsymptomen en HRV overeenkomstige
anatomische basis hebben, genetisch overlap tussen beide is ook al eens
gesuggereerd. Echter laten niet alle studies de hierboven beschreven verbanden
zien. Een reden hiervoor kan zijn dat naast de besproken sterke fluctuaties in
de angstsymptomen ook HRV maten sterk kunnen fluctueren tussen en binnen
personen. Hoewel de associatie tussen HRV en angstsymptomen eerder onderzocht
is blijft er nog veel onduidelijk, mede doordat het aantal idiografische
studies op dit onderwerp beperkt zijn

Door het verrichten van meerdere meting van ambulante HRV en angstsymptomen in
één individuele agorafobie patiënt gedurende een standaard behandeltraject in
het UCP, zal in de huidige studie worden onderzocht hoe de bidirectionele
causale relaties tussen angstsymptomen en HRV lopen. Hiervoor zullen intensieve
ambulante metingen gedurende het dagelijks leven worden verricht.
1. Zullen de dagelijkse angstsymptomen afnemen tijdens de behandeling?
2. Geeft een verhoging van HRV een vermindering van angstsymptomen of geeft een
vermindering van angstsymptomen een verhoging van de HRV?

Het design dat wij gaan gebruiken is het idiografische design. Dit design houdt
in dat binnen 1 individu hele intensieve, dit wil zeggen, veelvuldig herhaalde
metingen van een reeks variabelen gaan verrichten (>50). De patiënten zullen
gedurende een behandeleltraject (8 weken) worden bestudeerd tijdens het normale
dagelijkse leven. De totale duur van de studie is 10 weken en zal één week voor
de start van de behandeling van de patiënt beginnen, en doorgaan tot één week
na het beëindigen van de behandeling. In de weken voor en na de behandeling zal
een ECG-gedragen worden. Tijdens de gehele studie zal de patiënt een
accelerometer dragen en een dagboekje bijhouden, om zo de angst symptomen en
zelfvertrouwen kunnen worden vastgelegd.

Behalve dat het onderzoek tijdrovend is, is het deelnemen aan het onderzoek
voor de deelnemers weinig belastend. Er zijn geen risico*s verbonden aan
deelname. De lasten voor de deelnemers bestaan uit: één inclusie interview (1
uur), invullen van een dagboek (6 x 3x minuten voor en na de behandeling en 3 x
3x minuten per dag tijdens de behandeling), het dragen van een accelerometer
(24 uur per dag), en ECG meter 24 uur per dag, gedurende in totaal twee weken:
een week voor de behandeling en een week na de behandeling. Voordelen voor de
deelnemers zijn, meer inzich in eigen patronen in angstsymptomen, en
persoonsspecifieke factoren die van invloed zijn op een goede stemming. Aan het
eind van de studie ontvangen de deelnemers een vergoeding voor hun deelname.