2-ductusligatie versus botulinetoxine voor ernstig kwijlen bij kinderen met een spastische parese

Kwijlen is een ernstig probleem voor kinderen met een neurologische stoornis.
Ongeveer 10-37% van de kinderen met een spastische parese lijdt in meer of
mindere mate aan ongewenst speekselverlies, met aanzienlijke morbiditeit als
gevolg. De behandeling is een klinisch lastig vraagstuk, mede doordat er weinig
bekend is over de relatieve waarde van de verschillende behandelingen.
Chirurgie wordt al lange tijd gezien als meest effectieve, maar meest
ingrijpende behandeling. De afgelopen twee decennia de zogenaamde
*submandibulaire ductusrelocatie* de meest gangbare procedure geweest. Deze
procedure is effectief en kent relatief weinig complicaties, maar is sterk
invasief en vergt wel een meerdaagse ziekenhuisopname, waaronder een nacht
observatie op een intensive care. In het UMC St Radboud vormt deze techniek
daarom het sluitstuk van de behandeling van ernstig kwijlende kinderen.

De ingrijpendheid van submandibulaire ductusrelocatie heeft ertoe geleid dat
sinds enkele jaren een eenvoudigere, minder belastende operatie in opkomst is:
2-ductusligatie. In de literatuur wordt deze techniek beschreven als veilig en
effectief, met een drastisch verkorte operatie- en opnameduur. Zo kan de
procedure doorgaans in dagopname plaatsvinden en is geen IC-opname vereist. Met
name voor deze zeer kwetsbare kinderen is de afgenomen operatiebelasting
potentieel een zeer groot voordeel. Ook de ervaringen in het UMC St Radboud
geven aan dat 2-ductusligatie een alternatief kan vormen voor submandibulaire
ductusrelocatie, en de toepassing ervan zal om die reden sterk worden
uitgebreid.

Sinds circa 10 jaar is injectie met botulinetoxine in de speekselklieren het
meest toegepaste alternatief voor chirurgie. Vaak wordt het als eerste
behandeling toegepast als conservatieve maatregelen onvoldoende effect hebben.
Botulinetoxine-injectie is minimaal invasief, effectief en weinig belastend.
Het belangrijkste nadeel van botulinetoxine is dat het speekselverminderend
effect per definitie tijdelijk is. Hierdoor zijn geregeld periodieke
herhalingsbehandelingen nodig. Hoewel dit in principe eindeloos mogelijk is, is
een dergelijke opzet voor patiënten een relatief grote belasting. In de
praktijk is het daarom vaak een uitdaging of vervolgbehandeling moet bestaan
uit hernieuwde injectie met botulinetoxine, of uit een permanente
(chirurgische) oplossing.

Nu 2-ductusligatie als chirurgische techniek in zwang raakt, wordt de keuze
tussen chirurgie en (herhaalde) botulinetoxineinjectie nog lastiger: er is
immers nog geen enkele vergelijkende informatie over de effectiviteit,
duurzaamheid en morbiditeit van 2-ductusligatie ten opzichte van
botulinetoxine. Zowel artsen als kinderen of hun verzorgers kunnen derhalve
geen onderbouwde afweging maken tussen deze behandeilngen. De studie is erop
gericht dit hiaat op te vullen, zodat het behandelprotocol voor deze kwetsbare
patiënten zo optimaal mogelijk is: maximaal effectief en minimaal belastend.

Het hoofddoel van het onderzoek is het beoordelen van de relatieve
effectiviteit van botulinetoxine en 2-ductusligatie bij patiënten met een
spastische parese die persisterend kwijlen ondanks conservatief beleid.

Het betreft een gerandomiseerde, gecontroleerde studie (RCT). De behandeling
van geïncludeerde patiënten bestaat uit ofwel (herhaalde) botulinetoxine, dan
wel 2-ductusligatie.

Er zijn twee interventies: injectie met botulinetoxine en 2-ductusligatie. Beide procedures vinden in dagbehandeling plaats. A) 2-ductusligatie Nadat de patiënt onder algehele narcose is gebracht, wordt de voorzijde van de mondbodem geïnfiltreerd met lidocaïne met adrenaline. Een incisie wordt gemaakt in de mondbodem rond de opening van de ductus submandibularis, waarna het distale deel van de ductus wordt vrijgeprepareerd. Als de ductus voldoende is vrijgeprepareerd wordt deze dichtgeklemd met een tweetal metalen clips. De procedure wordt herhaald aan de andere zijde, waarna de mondbodem wordt gesloten. Het standaard farmacotherapeutische beleid bestaat uit een 7-daagse postoperatieve kuur met amoxicilline/clavulaanzuur en diclofenac gedurende vijf dagen als pijnstilling. B) Botulinetoxine De patiënt wordt onder algehele narcose gebracht. 25 eenheden botulinetoxine type A (Botox; Allergan, Nieuwegein) worden opgelost in 0,9% natriumchloride in een 1ml-injectiespuit. Onder echogeleide wordt deze hoeveelheid over tenminste drie locaties in de glandula submandibularis. De procedure wordt aan beide zijden uitgevoerd.

Er zijn geen specifieke risico's tengevolge van deelname aan de studie. De
geboden behandelingen zijn al routinematig uitgevoerd buiten studieverband en
daar veilig gebleken. Het follow-upprotocol van de studie kent geen aanvullende
risico's.

Er is weinig aanvullende belasting tengevolge van deelname aan de studie. Alle
interventies op dit gebied worden reeds systematisch vervolgd. De extra
belasting tengevolge van het onderzoek bedraagt ca. 1,5 uur (voorlichting voor
informed consent en extra follow-up na twee weken).