PROMISE: Prospectieve, gerandomiseerde studie van stimulatie met implanteerbare leads met meerdere kolommen contactpunten voor overheersende lage rugpijn

Het gebruik van ruggenmergstimulatie (Spinal Cord Stimulation, SCS) voor de
behandeling van pijn wordt reeds meer dan 40 jaren toegepast. Voor SCS wordt
er een "lead" (sonde) geplaatst in de epidurale ruimte, dorsaal in de
ruggengraat, om zo stimulatie-geïnduceerde paresthesia (tintelingen) te
verkrijgen in de pijnzones. In 1967 waren Shealy et al. de eersten om een
geval te beschrijven waarbij SCS successvol was toegepast om pijnverlichting te
bekomen bij een kankerpatiënt. Dit was de start van de ontwikkeling van SCS
voor de pijnbehandeling in verscheidene indicaties waaronder FBSS (Failed Back
Surgery Syndrome). Verscheidene artikelen zijn dan verschenen en we hebben 6
systematische overzichten gevonden, inclusief een Cochrane review, over SCS
voor de behandeling van pijn bij patiënten met FBSS of andere rug en/of
beenpijn indicaties. Het systematische overview gedaan door Frey et al. (2009)
omvat 2 gerandomiseerde gecontroleerde studies en 10 observationele studies en
besloot met een sterke aanbeveling voor een lange termijn klinisch gebruik van
SCS voor de behandeling van FBSS voor ten minste 12 maanden. In 2011,
publiceerden Kelly et al. een systematisch overview over de impact van SCS op
fysieke functies en de kwaliteit van slaap bij FBSS patiënten. In 13 studies
was de impact van SCS op fysieke functies onderzocht en 9 studies onderzochten
de impact van SCS op de slaapkwaliteit. SCS had een positief effect op de
fysieke functies en op de kwaliteit van de slaap, maar het bewijs was niet
sterk en de auteurs noteerden de noodzaak voor gegevens van hoge kwaliteit om
bijkomende informatie aan te leveren voor deze bijkomende voordelen van SCS.
Dit bewijs is hoofdzakelijk voor patiënten met voornamelijk beenpijn
gegenereerd. Rugpijn en lage rugpijn reageren mogelijks minder op SCS dan
beenpijn, alhoewel er geen duidelijke bewijzen zijn over een verschillende
efficiëntie van SCS bij deze sub-populaties. De anatomie and fysiologie van de
ruggengraat maken het moeilijker om effectieve stimulatie-geïnduceerde
tintelingen (paresthesia) te verkrijgen in de lage rug. Eén centrum heeft een
'case series' gepubliceerd in 2012 die suggereerde dat SCS met de Specify 5-6-5
chirurgische lead effectief is voor de behandeling van lage rugpijn. Het gaat
echter niet om prospectieve gecontroleerde studie gegevens die de baat van SCS
versus optimale medische behandeling bij FBSS patiënten met predominante
rugpijn aantonen. Deze studie (PROMISE) is opgesteld om dit hiaat op te
vullen.

Het doel van deze studie is het vergelijken van de doeltreffendheid van
ruggenmergstimulatie (spinal cord stimulation, SCS) met de Medtronic Specify®
5-6-5 chirurgische lead met meerdere kolommen contactpunten plus optimale
medische zorg (optimal medical management, OMM) met OMM alleen bij patiënten
die lijden aan overheersende lage rugpijn ten gevolge van failed back surgery
syndrome (FBSS).

De studie is een prospectieve, gerandomiseerde studie in meerdere centra met
open-label en parallelle groepen. De proefpersonen die voldoen aan alle
inclusiecriteria en aan geen enkele van de exclusiecriteria worden
gerandomiseerd om één van twee alternatieve behandelingen te ontvangen:
* SCS-groep (SCS+OMM): Naast de hieronder beschreven OMM, ondergaan de
proefpersonen een SCS-screeningtest en een INS-implantaat in het geval van een
succesvolle test. Elke proefpersoon in de SCS-groep die niet wordt
geïmplanteerd zal verdere behandeling met OMM blijven ontvangen en opgevolgd
worden als deel van de SCS-groep.
* OMM-groep: De pijnbehandeling wordt beoordeeld en de medische zorg voor de
pijn van de proefpersoon wordt geoptimaliseerd. De onderzoeker en proefpersoon
stellen een individueel OMM-behandelingsplan op. Dit kan niet-experimentele
geneesmiddelen (bijv. tricyclische antidepressiva, opioïde analgetica of
tramadol, anti-epileptica of lidocaïne) en/of interventionele behandelingen
(bijv. therapeutische injecties, radiofrequentie, acupunctuur en fysiotherapie)
omvatten. De behandelingen die niet onder OMM vallen, zijn: intrathecale
geneesmiddelen (intrathecal drug delivery, IDD), perifere zenuwstimulatie
(peripheral nerve stimulation, PNS; geen goedgekeurde indicatie in de VS),
rugchirurgie op de locatie van zijn/haar oorspronkelijke rugpijn en andere
experimentele behandelingen. De gegevens met betrekking tot de gebruikte
pijnbehandelingen worden tijdens de studie verzameld om aan te geven hoe de
medische zorg werd geoptimaliseerd.
Periode I (6 maanden) is de vergelijkende fase van de gerandomiseerde
parallelle groepen. Het beginpunt van de studie is het moment van
randomisering. De randomiseringverhouding is 1:1 (SCS vs OMM). Periode II is de
opvolgingsfase voor observatie op lange termijn. Na het voltooien van de
vragenlijsten tijdens het 6-maandelijkse bezoek, worden proefpersonen er
systematisch aan herinnerd dat ze niet meer in de randomiseringsperiode van de
studie zitten en dat ze de optie hebben om SCS te verkrijgen of te beëindigen.

SCS-groep (SCS+OMM): Naast de hieronder beschreven OMM, ondergaan de proefpersonen een SCS-screeningtest en een INS-implantaat in het geval van een succesvolle test. Het SCS-systeem omvat een Specify 565 sonde, eventueel een verbindingsdraad, een geïmplanteerde neurostimulator en een patiëntenprogrammeertoestel. OMM-groep: De onderzoeker en proefpersoon stellen een individueel OMM-behandelingsplan op. Dit kan niet-experimentele geneesmiddelen (bijv. tricyclische antidepressiva, opioïde analgetica of tramadol, anti-epileptica of lidocaïne) en/of interventionele behandelingen (bijv. therapeutische injecties, radiofrequentie, acupunctuur en fysiotherapie) omvatten. De behandelingen die niet onder OMM vallen, zijn: intrathecale geneesmiddelen (intrathecal drug delivery, IDD), perifere zenuwstimulatie (peripheral nerve stimulation, PNS; geen goedgekeurde indicatie in de VS), rugchirurgie op de locatie van zijn/haar oorspronkelijke rugpijn en andere experimentele behandelingen.

De belasting voor de proefpersonen is wellicht dat het de patiënt meer tijd
kost (frekwentere en langere bezoeken) dan de behandeling buiten studieverband,
maar hierbij wel meer aandacht krijgt.
De risico's zijn dezelfde als de behandeling buiten studieverband
(nevenwerkingen door de medicatie, chirurgische en technische complicaties bij
patiënten met SCS-systeem met chrirugische lead)