Zorgt een preperitoneale lokale verdoving bij gastric bypass operaties voor vermindering van postoperatieve pijn en opioidconsumptie?

Bariatrische chirurgie voor morbide obesitas is een snel groeiend gebied binnen
de chirurgie in westerse landen. In ons ziekenhuis wordt bariatrische chirurgie
800-900 keer per jaar uitgevoerd. Laparoscopische bariatrische chirurgie leidt
tot minder postoperatieve pijn dan open bariatrische chirurgie, maar opioïden
zijn nog steeds noodzakelijk voor een optimale analgesie. De vermindering van
opioïdconsumptie en een snelle mobilisatie is erg belangrijk bij obese
patiënten. Obstructief slaap apneu syndroom wordt vaak gevonden bij deze
patiënten en dit is een belangrijke risicofactor voor hypoventilatie na het
gebruik van opioïden.

Onlangs hebben we ons protocol voor bariatrische chirurgie veranderd van onze
"gangbare praktijk" (GP) verdoving naar het gewijzigde Fast-track (FT)
protocol. Dit protocol is gebaseerd op het Fast-track protocol, zoals
beschreven door Bergland et al. We hadden verwacht dat dit protocol zou leiden
tot een vermindering van postoperatieve pijn en opioïdconsumptie.

In een retrospectieve studie (niet gepubliceerde data) hebben we 100 patiënten
van ons GP protocol vergeleken met 60 patiënten uit de FT-protocol. De
belangrijkste wijzigingen in het pijnstillende gedeelte van het protocol was de
verandering van langwerkende pijnstillers, morfine en sufentanil tijdens de
operatie, naar kort en ultrakort werkende analgetica, sufentanil bij de
inductie en remifentanil tijdens de operatie, in combinatie met preperitoneal
infiltratie van bupivacaïne 0,5 %. Beide groepen kregen paracetamol 1 gram
tijdens de operatie, welke werd doorgezet na operatie 4 keer per dag. De
GP-groep kreeg patiënt gecontroleerde analgesie (PCA) met morfine
postoperatief. De FT-groep kreeg subcutaan morfine op aanvraag van de
verpleegkundige.

We hebben deze twee groepen vergeleken op opioïdgebruik en de numeric rating
scale (NRS) voor pijn na de operatie. Deze evaluatie toont een aanzienlijke
vermindering van het verbruik van opioïden van 19mg (SD + /-15 mg) naar 7.3mg
(SD + / - 7,5 mg) morfine in de eerste 24 uur postoperatief. In de GP groep had
95% van de patiënten opioïden na operatie nodig tegenover 65% van de patiënten
in de FT-groep. NRS-scores in beide groepen zijn vergelijkbaar. Onze hypothese
is dat dit effect komt van preperitoneal infiltratie met bupivacaïne, aangezien
onze korte-en ultrakorte werkende analgetica wordt volledig uit het lichaam
verwijderd binnen ongeveer 10 minuten na de operatie.

We kunnen echter niet concluderen uit deze retrospectieve studie dat
preperitoneal infiltratie met lokale anesthetica een opioïdsparende effect
heeft. Ook een aantal andere factoren zijn ook veranderd. Chirurgische techniek
is veranderd waardoor minder weefselbeschadiging ontstaat. Ook hebben we nu een
zeer toegewijd team van artsen en verpleegkundigen die de zorg voor deze
specifieke groep patiënten op zich neemt. Een andere zeer belangrijke wijziging
is onze verandering van PCA-analgesie naar on-demand analgesie, wat op
opioïdconsumptie van invloed kan zijn.

Er zijn geen studies uitgevoerd onderzoek preperitoneal infiltratie met een
lokaal anestheticum in morbide obese patiënten die een laparoscopische gastric
bypass operatie ondergaan. Een studie heeft onderzoek gedaan naar een
combinatie van preventieve en preventieve analgesie in open gastric bypass
operaties. Deze studie toont aan dat een combinatie van preoperatieve
intraveneuze ketorolac, subcutane bupivacaïne langs de geplande incisie en
bupivacaïne in de rechte fascia voor sluiting leidt tot een vermindering van
postoperatieve analgetica.
Er zijn diverse studies gedaan in andere chirurgische ingrepen onderzoek
preperitoneal lokale anesthetica. Deze studies geven tegengestelde resultaten.
Bar-Dayan et al. vonden dat preperitoneal bupivacaïne pijn na een
laparoscopische liesbreukoperatie vermindert, terwijl Dean et al. geen
significant effect op de pijn vonden. Studies onderzoek naar continue infusie
van lokale anesthetica na een buikoperatie tonen een vermindering van de pijn,
het gebruik van andere pijnstillers en een versnelde postoperatief herstel.
Drie studies zijn gedaan onderzoek naar intraperitoneale lokale anesthetica.
Een meta-analyse van deze studies geeft resultaten ten gunste van
intraperitoneale lokale anesthetica voor vermindering van pijn en opioïde
consumptie.

Omdat er geen studies over dit onderwerp zijn gedaan en onze retrospectieve
studie veelbelovende resultaten laat zien, is een dubbelblinde gerandomiseerde
klinische studie die nodig om het effect van preperitoneal infiltratie met
bupivacaïne te vergelijken met een placebo.

Primaire doelstelling:
Om het postoperatieve opioïdgebruik en de pijn na laparoscopische bariatrische
chirurgie te evalueren. Onze hypothese is dat er minder opioïden zullen worden
gebruikt door patiënten in de groep die lokale anesthetica krijgt in
vergelijking met normale zoutoplossing.

Secundaire doelstellingen:

Evaluatie van bijwerkingen van opioïden, van mobilisatie, duur van
ziekenhuisverblijf en patienttevredenheid met de pijnbehandeling. Onze
hypothosis is dat in de behandelgroep minder bijwerking van opioïden gevonden
zullen worden. We verwachten dat de mobilisatie binnen twee uur na de operatie
mogelijk zal zijn bij meer patiënten in onze behandelgroep, de duur van
ziekenhuisverblijf korter zal zijn en patienttevredenheid van de
pijnbehandeling zal verbeteren.

Dit is een dubbelblind, placebogecontroleerd, gerandomiseerde klinische trial.

Er zullen twee groepen zijn:
1) Lokale infiltratie voor incisie met bupivacaine 0.5%
2) Lokale infiltratie met natriumchloride 0.9% (placebo)

Postoperatief zullen de groepen gevolgd worden, pijnscores worden genoteerd en
opioidconsumptie zal worden nagevraagd.

Lokale infiltratie met bupivacaine 0.5% 30-40ml preperitoneaal of natriumchloride 0.9% (placebo)

Bijkomende risico's zijn gering. Bupivacaïne is een plaatselijke anestheticum
dat wordt gebruikt in de dagelijkse praktijk en complicaties worden zelden
gezien.
De last van deze studie is minimaal. Geen extra bezoeken of bloedafnames zijn
nodig. Patiënten zullen het gebruik van postoperatieve pijnstillers moeten
invullen en hun pijnscores zullen om de 6 uur worden nagevraagd. De dag na de
operatie patiënten zal worden gevraagd of ze tevreden waren met de behandeling
van pijn.