Morfologische en functionele veranderingen van de nervus medianus na neurolyse bij het carpale tunnel syndroom

Het carpale tunnel syndroom (CTS) is de meest voorkomende drukneuropathie. De
diagnose kan worden gesteld op basis van klinische verschijnselen, maar wordt
meestal bevestigd met behulp van zenuwgeleidingsonderzoek of echografie.
Zenuwgeleidingsonderzoek kan functionele informatie geven over de zenuw door
het aantonen van a) sensore of motore geleidingsvertraging over de pols en b)
tekenen van mogelijk axonale schade. Echografie kan verdikking van de nervus
medianus ter hoogte van het os pisiforme aantonen, maar ook onderliggende
oorzaken van CTS zichtbaar maken. Ter aanvulling kan Doppler onderzoek
eventuele toegenomen vascularisatie van de nervus medianus detecteren.
Operatie is de meest effectieve behandeling voor CTS op de lange termijn (1).
Spalken en lokale corticosteroïd injecties kunnen ook een tijdelijke
verbetering van de symptomen geven, maar een lange termijn effect is niet
bewezen (2). Herhaalde injecties worden over het algemeen niet aanbevolen (3).
Eerdere studies suggereren dat een lokale corticosteroid injectie minder
effectief is op de lange termijn bij patiënten met een dikkere nervus medianus
bij echografie (4). Over het algemeen neemt de zenuwdikte af na operatie of
injectie als behandeling bij CTS en ulnaropathie ter hoogte van de elleboog
(5,6). Er zijn ook veranderingen waargenomen in de vascularisatie van de nervus
medianus na behandeling met een corticosteroïd injectie (5). Het is niet bekend
hoe de echografie van de nervus medianus verandert in de tijd na een operatie.
Is er direct een afname van de zenuwdikte? Verandert de zenuw van vorm? Is er
een afname of zelfs toename van de vascularisatie? Meer kennis van deze
veranderingen zal ook inzicht geven in de pathofysiologische veranderingen na
neurolyse en kan helpen bij het geven van een behandelingsadvies aan patiënten
waarbij een operatie niet succesvol was. De Nederlandse richtlijn voor CTS
(www.cbo.nl) adviseert een nieuwe operatie indien de klinische en
elektrofysiologische verschijnselen niet voldoende verbeteren drie maanden na
de eerste operatie. Het is onduidelijk of echografie aanvullende waarde heeft
in deze gevallen, echter experts rapporteren een incomplete release van het
ligamentum transversum ter hoogte van de carpale tunnel bij echografie.
Blijvende afwijkingen die worden gezien met behulp van echografie of
zenuwgeleidingsonderzoek moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd:
bijvoorbeeld, de nervus medianus kan meer of minder verdikt blijven ondanks
klinische verbetering, de geleidingssnelheid kan vertraagd blijven na een
operatie ten gevolge van het korter worden van de internodale myeline segmenten
na remyelinisatie.

1. morfologische en functionele veranderingen van de nervus medianus
beschrijven na neurolyse met behulp van echografie en zenuwgeleidingsonderzoek
2. correlatie van deze morfologsiche en functionele veranderingen met de
klinische verschijnselen

Baseline

A. Klinische beoordeling

Anamnese:
-duur symptomen
-eerdere episodes van CTS
-contralateraal CTS
-paresthesieen digiti 1-4
-hypesthesie digiti 1-4
-onhandigheid
-spierzwakte
-aantal nachten dat de patient wakker werd van de klachten gedurende de laatste
week

Vragenlijsten:
- functionele klachten (Boston questionnaire)
- VAS pijn
- VAS paresthesieen

Onderzoek:
- atrofie duimmuis: niet, licht, ernstig
- spierkracht met behulp van de MRC (0,1 , 2, 3, 4, 5) van de m.abductor
pollicis brevis en m.opponens pollicis
- vitale sensibiliteit in het gebied van de nervus medianus (volaire zijde
digiti 1-4)

B. Zenuwgeleidingsonderzoek

Voor sensibel geleidingsonderzoek worden ringelektrodes gebruikt en voor motoor
geleidingsonderzoek oppervlakte-elektrodes op de spierbuik van de m.abductor
pollicis brevis. De huidtemperatuur moet > 32 ºC zijn. Indien nodig worden
handen en armen opgewarmd. De volgende testen worden verricht:
1. Stimulatie bij de pols, afgeleid van digiti 4: vergelijking van de sensore
geleiding van de n.medianus en n.ulnaris over de pols-digiti 4 segment met
gelijke afstanden. Een latentieverschil van >0.4 ms is afwijkend. Digiti 5
wordt simultaan gestimuleerd om costimulatie te detecteren.
2. Stimulatie bij de pols en handpalm, afgeleid van digiti 3: vergelijking van
de sensibele geleiding van de n.medianus over het pols-palm segment en
palm-digiti 3 segment over gelijke afstanden. Een latentieverschil van >0.4 ms
is afwijkend.
3. Stimulatie ter hoogte van de pols, afgeleid van digiti 1: vergelijking van
de sensibele geleiding van de n.medianus en n.radialis superficialis over de
pols- digiti 1 segment over gelijke afstanden. Een latentieverschil van >0.4 ms
is afwijkend.
4. Motore geleidingssnelheid afgeleid van de m.abductor pollicis brevis,
gemeten ter hoogte van de pols, op 6 cm afstand van de m.abductor pollicis
brevis. Een distale motore latentietijd van >4 ms is afwijkend.

Indien nodig kan de volgende test aanvullend worden uitgevoerd:

1. Stimulatie ter hoogte van de pols, afgeleid van de m.lumbricales II en
m.interosseus II over gelijke afstanden. Een latentieverschil van >0.5 ms is
afwijkingend.

Zenuwgeleidingsonderzoek bevestigd de diagnose CTS indien:

1. Twee of meer van de bovenstaande testen abnormaal zijn. Na twee afwijkende
testen kan het zenuwgeleidingsonderzoek worden gestopt. De DML van de
m.abductor pollicis brevis moet altijd worden gemeten.

of

2. Gecombineerde sensorische index (CSI) >1.1 ms, CSI = som van
latentieverschil van test 1, 2 en 3 (sensitiviteit 82%, specificiteit 100%)

De volgende classificatie zal worden gebruikt:
-licht sensibele geleiding afwijkend, normale APB DML
-matig: sensibele geleiding afwijkend, verlengede APB DML
-ernstig: geen SNAP van de n.medianus, verlengde APB DML
-zeer ernstig: geen SNAP en CMAP van de n.medianus

C. Echografie

Echografie van de nervus medianus wordt uitgevoerd met behulp van de 4-16 MHz
probe. Het os pisiforme is gemakkelijk te identificeren gedurende de echografie
en zal worden gebruikt als referentie. Metingen zullen worden uitgevoerd binnen
de hyperechogene rand van de zenuw. Het protocol is als volgt:

1. Transversaal: van 10 cm proximaal van het os pisiforme tot aan het os
pisiforme

Metingen van de CSA, AP diameter en transversale diameter:
-10 cm proximaal van het os pisiforme
-ter hoogte van het os pisiforme
-ter hoogte van de maximale dikte van de zenuw bij de pols, waarbij de afstand
tot het os pisiforme wordt genoteerd

De beelden van deze metingen worden opgeslagen en geprint.

2. Longitudinaal: inclusief het level van het os pisiforme en level van de
maximale dikte van de zenuw

Metingen van de AP diameter:
-Ter hoogte van het os pisiforme
-ter hoogte van de maximale dikte van de zenuw bij de pols, waarbij de afstand
tot het os pisiforme wordt genoteerd

De beelden van deze metingen worden opgeslagen en geprint.

In het geval van een bifide nervus medianus zullen de twee gedeelten van de
zenuw apart worden gemeten zoals hierboven beschreven. Verder zullen dezelfde
metingen worden verricht van de bifide nervus medianus als geheel.

Ter aanvulling zal ook een swelling ratio worden berekend door de CSA ter
hoogte van de maximale dikte van de zenuw ter hoogte van de pols te delen met
de CSA ter hoogte van de proximale onderarm. Een flattening ratio zal worden
berekend door deling van de AP en transversale diamter ter van de maximale
dikte van de zenuw ter hoogte van de pols te delen en ter hoogte van het os
pisiforme. Afwijkende structuren (zoals een persisterende arterie medianus)
zullen worden genoteerd.

Een CSA ter hoogte van het os pisiforme van >10 mm2 bevestigd de diagnose CTS,
maar dit criterium zal niet worden gebruikt voor inclusie in deze studie.

3. Power flow signalen

Screening voor bloedstroom wordt verricht ter hoogte van het os pisiforme.
Color doppler settings worden gekozen om zwakke signalen van vaten met een lage
stroomsnelheid optimaal te detecteren. De puls repetition frequency (PRF) die
gebruikt wordt is 0.5-1 kHz en de bandfilter wordt gezet op 50 Hz. De
aanwezigheid van bloedstroom signalen in de epineurale plexus of endoneurale
vaten bevestigd intraneurale vascularisatie tijdens de color doppler meting.
Indien er een bloedstroom wordt gezien, worden de color gain en PRF aangepast
om de beeldvorming van de bloedstroom te optimaliseren. Color doppler en power
doppler echografie worden beiden gebruikt. Indien er twijfel is over de
arteriele versus veneuze flow wordt er een spectral analyse gebruikt.

Uitkomstmaten

De volgende klinische, echografische en neurofysiologische data zullen worden
verkregen na 7-10 dagen, 1, 3 en 6 maanden na operatie.

A. Klinische beoordeling:

Anamnese:
-duur symptomen
-eerdere episodes van CTS
-contralateraal CTS
-paresthesieen digiti 1-4
-hypesthesie digiti 1-4
-onhandigheid
-spierzwakte
-aantal nachten dat de patient wakker werd van de klachten gedurende de laatste
week

Vragenlijsten:
- functionele klachten (Boston questionnaire)
- VAS pijn
- VAS paresthesieen
- mate van tevredenheid gemeten op een 11-punts schaal
- patient gebaseerde verbetering score en datum van verbetering op een 6-punts
schaal: 1. compleet herstel, 2. forse verbetering 3. matige verbetering, 4.
geen verandering, 5. iets erger, 6. veel erger

Onderzoek:
- atrofie duimmuis: niet, licht, ernstig
- spierkracht met behulp van de MRC (0,1 , 2, 3, 4, 5) van de m.abductor
pollicis brevis en m.opponens pollicis
- vitale sensibiliteit in het gebied van de nervus medianus (volaire zijde
digiti 1-4)

B. Echografie

De metingen die zijn gedaan bij baseline worden herhaald. De follow-up metingen
worden gedaan op dezelfde punten die gemeten zijn bij baseline. Nieuwe
bevindingen worden genoteerd.

C. Zenuwgeleidingsonderzoek

De volgende testen zullen worden herhaald bij follow up, alleen indien zijn ook
zijn uitgevoerd bij baseline.

C. Nerve conduction studies

1. Stimulatie bij de pols, afgeleid van digiti 4: vergelijking van de sensore
geleiding van de n.medianus en n.ulnaris over de pols-digiti 4 segment met
gelijke afstanden. Digiti 5 wordt simultaan gestimuleerd om costimulatie te
detecteren.
2. Stimulatie bij de pols en handpalm, afgeleid van digiti 3: vergelijking van
de sensibele geleiding van de n.medianus over het pols-palm segment en
palm-digiti 3 segment over gelijke afstanden.
3. Stimulatie ter hoogte van de pols, afgeleid van digiti 1: vergelijking van
de sensibele geleiding van de n.medianus en n.radialis superficialis over de
pols- digiti 1 segment over gelijke afstanden.
4. Motore geleidingssnelheid afgeleid van de m.abductor pollicis brevis,
gemeten ter hoogte van de pols, op 6 cm afstand van de m.abductor pollicis
brevis.

Klinische beoordeling, zenuwgeleidingsonderzoek en echografie kunnen worden
beschouwd als standaard diagnostiek en zijn veilig. Operatie voor CTS is een
veel voorkomende en algemeen geaccepteerde behandeling en maakt geen onderdeel
uit van deze studie. De chirug zal de patient informeren over het
operatierisico zoals gebruikelijk. De vier follow-up bezoeken voor klinische
beoordeling, echografie en zenuwgeleidingsonderzoek na de operatie zijn extra
maar zonder risico's.