Glaucoom en andere oculaire complicaties bij herpetische en HLA-B27 geassocieerde uveïtis anterior.

Secundair glaucoom is één van de belangrijkste oculaire complicaties bij
uveïtis. De prevalentie, klinische symptomen en het mechanisme van de verhoogde
intraoculaire druk varieert afhankelijk van de oorzaak van de uveïtis. De
obstructie van de afvoer van kamerwater kan reversibel zijn (door bijvoorbeeld
accumulatie van ontstekingscellen in de intertrabeculaire ruimte, oedeem van de
trabeculaire lamellen of een gesloten kamerhoek door zwelling van het corpus
ciliare) of is irreversibel (door bijvoorbeeld litteken vorming). Omdat
glaucoom kan leiden tot significante afname van de visuele functie, is het van
belang om bij uveïtis niet alleen de ontstekingsreactie, maar ook de
intraoculaire druk en zonodig de gezichtsvelden te evalueren.

De standaard behandeling voor uveïtis anterior is het geven van
corticosteroïden in de vorm van oogdruppels. In het begin wordt vaak
hoogfrequent gedruppeld, afhankelijk van de ontstekingsactiviteit. Na een week
moet de ontstekingsactiviteit in de voorste oogkamer afgenomen zijn tot
ongeveer de helft van het aantal cellen dat bij de eerste presentatie gezien
werd. Het is van belang dat patiënten frequent op controle komen om de afname
van ontstekingsactiviteit in de gaten te houden en zo nodig de behandeling aan
te passen. De frequentie van de controles hangt af van de ernst van de
ontstekingsactiviteit. Als er niet genoeg afname is van ontstekingsactiviteit
valt een perioculaire injectie met corticosteroïden of een orale kuur
prednisolon te overwegen. Tevens is het aan te raden om pupilverwijdende
oogdruppels voor te schrijven, zoals Atropine, totdat de ontstekingsactiviteit
is afgenomen. Dit om de vorming van synechiae posteriores te voorkomen en de
iris beter te laten herstellen. Er wordt niet standaard onderzoek verricht naar
glaucoom. Pas als patiënten gedurende langere tijd een hoge IOP hebben, wordt
een gezichtsveldonderzoek (perimetrie) uitgevoerd. Patiënten met enkele
tijdelijke IOP stijgingen worden meestal niet onderzocht op glaucoom.

Tot op heden is er geen consensus over de prevalentie van glaucoom bij
patiënten met uveïtis anterior op basis van HLA-B27 positiviteit. De waarden
variëren van 0-19%. Ook de gemeten prevlentie van een tijdelijke IOP stijging
tijdens actieve ontsteking varieert, dit van 5-21%. De definitie van glaucoom
is in al deze studies verschillend of ontbreekt, waardoor het vergelijken van
deze getallen moeilijk is. Er wordt in deze studies vermeld dat tijdelijke IOP
verhogingen optreden tijdens de ontstekingsfase, maar er wordt niet vermeld of
dit bij presentatie is of later in het beloop, waardoor moeilijk te achterhalen
is of de IOP stijging optreedt ten gevolge van de actieve uveïtis, het gebruik
van corticosteroïden of secundaire veranderingen in de kamerhoek (synechiae
anteriores). Het is algemeen bekend dat oculaire hypertensie één van de
bijwerkingen van corticosteroïd oogdruppels is. Dit treedt meestal na langdurig
gebruik op (weken tot maanden). Voorts wordt in de tot nu toe verrichte studies
alleen de prevalentie van glaucoom vermeld en eventueel de prevalentie van een
tijdelijke IOP stijging. Er wordt niet gekeken naar de schade aan de
papil/gezichtsvelddefecten door tijdelijke IOP stijgingen. Ook wordt niets
vermeld over de duur van de tijdelijke IOP stijgingen, anti-glaucomateus
medicatiegebruik, chirurgische interventies en de status op dit moment.

Ook de prevalentie van glaucoom bij patiënten met uveïtis anterior o.b.v.
herpes (HSV en VZV) varieert nogal, deze getallen liggen tussen de 2 en 21%. De
gerapporteerde waarden m.b.t. de prevalentie van IOP stijging tijdens actieve
uveïtis komen redelijk overeen en variëren van 47 tot 51%.

Met dit onderzoek willen we de prevalentie van glaucoom en tijdelijke IOP
stijgingen in onze eigen uveïtis anterior populatie bepalen, dit met een
duidelijke definitie voor glaucoom en IOP stijging. We zullen hiervoor twee
groepen patiënten bestuderen, allen reeds bekend met uveïtis anterior o.b.v.
HLA-B27 positiviteit of o.b.v. herpes (HSV/VZV). Alle patiënten zijn of waren
voor de uveïtis onder behandeling in het UMCG te Groningen. We bestuderen juist
deze twee groepen patiënten omdat deze twee vormen van uveïtis anterior, in
onze regio, relatief frequent voorkomen. Het is bekend dat de etiologie van
uveïtis verschilt tussen verschillende etnische groepen en landen, en dat dit
zelfs per regio van hetzelfde land kan verschillen.

Na deze studie hopen we meer inzicht te hebben verkregen in het beloop van IOP
stijgingen en glaucoom, in deze twee groepen. Er zal worden gekeken naar de
prevalentie van glaucoom, en naar een eventuele relatie tussen glaucoom en het
aantal doorgemaakte uveïtis episoden en de actieve ziekteduur. Hierdoor kan
worden ingeschat of deze patiënten, ook na volledige remissie van de uveïtis
onder controle moeten blijven ten aanzien van een eventuele ontwikkeling van
glaucoom. Daarnaast willen we weten of één of meerdere oculaire drukpieken
schade kunnen veroorzaken aan de n. opticus.

Naast het voorkomen van IOP stijgingen en glaucoom, zullen we ook kijken naar
de prevalentie van andere oculaire complicaties. Hierbij zal gekeken worden
naar de vorming van secundair cataract, de vorming van synechiae posteriores en
het voorkomen van cystoid macula-oedeem. Ook zal de visus worden geëvalueerd.
We hopen door dit onderzoek meer inzicht te verkrijgen in het voorkomen van
oculaire complicaties in deze twee groepen patiënten.

Het onderzoek is in opzet een retrospectief onderzoek, de gegevens zullen
worden verzameld doormiddel van statusonderzoek. De geïncludeerde patiënten
ontvangen hierna een patiënt informatiebrief over het onderzoek en de vraag of
zij willen deelnemen aan een onderzoek naar de huidige status. Er zal zoveel
mogelijk geprobeerd worden om het onderzoek te combineren met een gepland
polibezoek.

Tijdens het eerste bezoek zullen we bij alle patiënten:
•Door middel van spleetlamponderzoek kijken naar eventuele andere
oogheelkundige afwijkingen (zoals cellen in de voorste oogkamer en tegen het
endotheel, irisdiafanie, pseudoexfoliatie, Krukenberg spindle, cataract). Om
cataract of pseudo-exfoliatie vast te stellen, is het nodig om de pupil te
verwijden met tropicamide.
•De oogdruk meten. (applanatie tonometrie).
•De dikte meten van de zenuwvezellaag van het netvlies (d.m.v. laser
polarimetry (GDx)).
•Een screenend gezichtsveldonderzoek verrichten (d.m.v. Frequency Doubling
Technology (FDT)).
•De dikte van de cornea meten (pachymetrie).
•Met de Optos een foto maken van retina (met name voor het vastleggen van
eventuele retinale uveïtishaarden of andere afwijkingen die een eventueel
gezichtsvelddefect zouden kunnen verklaren).

Als blijkt dat de eerste FDT afwijkend is, zal er een tweede FDT volgen. Is
deze ook afwijkend, dan volgt een uitgebreider gezichtsveldonderzoek d.m.v. een
Humphrey Field Analyzer (HFA). Bij afwijkingen zal er driemaal een HFA gemaakt
worden; het gemiddelde van de tweede en derde meting is een maat voor de
hoeveelheid aangetroffen schade. De patiënten bij wie de eerste of tweede FDT
normaal is, zullen éénmalig op de poli worden gezien. De patiënten waarbij
HFA*s verricht dienen te worden, zullen meerdere malen langs moeten komen op de
poli. Mocht de diagnose glaucoom gesteld worden, dan zal door middel van een
gonioscopie de kamerhoek bekeken worden. Als er reeds eerder een pachymetrie is
verricht, dan hoeft dit niet opnieuw verricht te worden. Is er al eerder
gezichtsveldonderzoek verricht, dan zal gekeken worden hoe dit in het
beslisdiagram past en of er nog aanvullend gezichtsveldonderzoek verricht dient
te worden.

Het verrichten van een HFA en gonioscopie valt onder de standaard medische zorg
voor glaucoom patiënten. Wij verrichten dit aanvullende onderzoek alleen bij
patiënten die aanwijzingen hebben voor glaucoom (tweemaal positieve FDT).
Indien de diagnose glaucoom wordt gesteld bij een patiënt die hier nog niet mee
bekend was, dan zal met één van de superviserende oogartsen overlegd worden
over de benodigde therapie en follow-up.

Het risico dat patiënten lopen en de belasting is minimaal. De metingen die
tijdens het eerste bezoek uitgevoerd worden, worden uitgevoerd met
oogheelkundige aparatuur en vallen onder standaard oogheelkundig onderzoek.
Deze metingen brengen weinig risico met zich mee en worden normaliter ook
toegepast in de oogheelkundige zorg. Patiënten bij wie uit het
gezichtsveldonderzoek blijkt dat er aanwijzingen zijn voor glaucoom, zullen een
uitgebreider gezichtsveldonderzoek moeten ondergaan. Ook dit levert geen risico
op voor de patiënt. Voorts dient er alleen bij de patiënten, die verdacht
worden van glaucoom, een gonioscopie verricht te worden. Hierbij wordt er met
een lens, welke op het oog geplaatst wordt, gekeken naar de anatomie van de
kamerhoek in het oog, dit is nodig voor het stellen van de juiste diagnose.
Hierbij zal het oog verdoofd worden met een druppel Oxybuprocaïne. Dit
onderzoek levert in principe geen schade op voor de patiënt en valt onder de
standaard diagnostiek bij patiënten met glaucoom.