Histopathologische studie van de vena saphena magna na mechanochemische endoveneuze ablatie

Spataderen (varices) zijn een veel voorkomend probleem in de Westerse wereld.
Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat een kwart van de volwassenen enigerlei
vorm van varicosis heeft. Bij vrouwen komt het twee- tot driemaal vaker voor
dan bij mannen. Het voorkomen van varices neemt gestaag toe met de leeftijd en
behoort tot de top tien van de klachten waarmee mensen hun huisarts bezoeken.
De belangrijkste risicofactoren zijn langdurig staan of zitten, zwangerschap,
geslacht en leeftijd. De symptomen van het hebben van varices zijn wisselend en
variëren van cosmetische klachten tot moeilijk behandelbare veneuze ulcera.
Het strippen van de vena saphena magna (VSM) is langere tijd de gouden
standaard geweest voor insufficiëntie van de VSM. De operatie wordt verricht
onder regionale of algehele anesthesie en heeft een hoog recidiefpercentage,
van 18-40% in 5 jaar. Daarnaast leidt de ingreep tot aanzienlijke
postoperatieve klachten, met name pijn en hematoomvorming en bestaat het risico
van letsel van de nervus saphenous.
De afgelopen jaren zijn endoveneuze technieken ontwikkeld voor de primaire
behandeling van insufficiënte varices. Met name endoveneuze laser ablatie
(EVLA) en radiofrequente ablatie (VNUS) zijn inmiddels een geaccepteerde
technieken en worden veelvuldig in de praktijk toegepast. Deze technieken, die
gebruik maken van hitte, hebben als belangrijkste voordeel dat de ingreep
verricht kan worden met locale verdoving. Daarnaast veroorzaken endoveneuze
technieken minder hematoom vorming, pijnklachten, en een superieure cosmetiek
en eerdere hervatting van de normale activiteiten en werk vergeleken met de
klassieke chirurgische strip.
Gezien het feit dat bij EVLA gebruik gemaakt wordt van hitte bestaat de kans op
schade van de omliggende weefsels. Om deze reden worden patiënten behandeld met
tumiscentie anesthesie, waarvoor meerdere puncties nodig zijn. Bij deze vorm
van anesthesie wordt een vloeistofkolom rondom het vat aangelegd, wat door de
meeste patiënten als vervelend wordt ervaren. Ondanks de tumiscentie anesthesie
heeft nog steeds een gedeelte van de patiënten postoperatief pijn, welke tot
weken kan aanhouden.
Laser energie of radiofrequente energie wordt intraluminaal geabsorbeerd en
omgezet in hitte. Dit proces veroorzaakt stoom bubbels, zoals beschreven door
Proebstle. In eerdere studies zijn temperatuur metingen verricht tijdens
endoveneuze laser ablatie, waarbij de temperatuur zowel intraluminaal als
extraluminaal gemeten werd. Daarnaast zijn acute pathologische veranderingen na
endoveneuze laser ablatie bestudeerd in een recente studie. De schade van laser
energie was beperkt tot het binnenste deel van de media. Er werd geen
perivasculaire schade gezien. Echter, 1% van de behandelde patiënten met
endoveneuze laser ablatie heeft zenuwschade of paresthesieen. Dit suggereert
toch dat perivasculaire schade in zekere mate toch aanwezig is.
De effecten van foam sclerose op de vaatwand lijken zich te beperken tot het
endotheel en tunica media van de vaatwand. Pathologische veranderingen treden
snel op binnen de eerste 2 minuten na behandeling. Na 30 minuten worden intima
loslating van de tunica media, en de vorming van microtrombi geconstateerd. De
toevoeging van een ballon beschadiging van de vaatwand, voorafgaand aan foam
sclerose, resulteerde in een hoger endotheel beschadigingspercentage. Echter,
in praktijk blijken de klinische resultaten van foam sclerose tegenvallend.
Het occlusiepercentage na 1 tot 5 jaar bedraagt, respectievelijk 81 en 73 % in
een recente meta-analyse.
Een nieuwe techniek, mechanochemische endoveneuze ablatie (MOCATM), gebruik
makend van het ClariVein® systeem is recent ontwikkeld. De eerste studies tonen
dat MOCA een veilige en effectieve behandeling is voor spataderen. Deze
techniek maakt gebruik van opzettelijke mechanische beschadiging aan het
endotheel van de vaatwand van de vene door middel van een roterende tip van de
catheter. Op hetzelfde moment wordt een sclerosans ingespoten, waardoor de vene
wordt geoccludeerd. Er wordt bij deze techniek dus geen verhitting gebruikt.
Tumiscentie anesthesie is derhalve overbodig en complicaties, die voorkomen bij
hitte-gerelateerde endoveneuze technieken, zoals pijn, hematoomvorming,
induratie en paresthesiëen zouden kunnen worden verminderd. Gegevens op
histopathologisch gebied na mechanochemische endoveneuze ablatie zijn nog niet
bekend.

Doel van het onderzoek is het histopathologisch analyseren van de schade aan de
vaatwand bij gebruik van mechanochemnische endoveneuze ablatie

De Endoveneuze Histologie studie is een histopathologische studie naar de
effecten van mechanochemische endoveneuze ablatie. Het studiecentrum zal zijn:
- Rijnstate ziekenhuis, Arnhem.

5 patiënten met irreversibele weefselschade aan de onderste extremiteit op
basis van perifeer artherosclerotisch vaatlijden zullen, na tekenen van het
informed consent, geïncludeerd worden in de Endoveneuze Histologie studie. Alle
patiënten die geïncludeerd worden, zijn electief gepland voor een
onderbeensamputatie of bovenbeensamputatie. De preprocedurele status zal
vastgelegd worden middels lengte, gewicht, comorbiditeiten, ASA classificatie,
gebruikte medicatie, eerdere vasculaire en veneuze chirurgie, duplex van de VSM.
Achtereenvolgens zullen 5 patiënten, voorafgaand aan de amputatie onder
algehele of spinale anesthesie een MOCA krijgen van de VSM tot het amputatie
niveau.

MOCA wordt verricht bij patiënten met een intacte veneuze circulatie, die een indicatie hebben voor een onderbeensamputatie of bovenbeensamputatie vanwege perifeer arterieel vaatlijden. De ingreep vindt plaats onder spinale of algemene anesthesie. Patiënten krijgen standaard een laag moleculair heparine in profylactische dosering op de avond voor de ingreep. De VSM wordt op geleide van duplex aangetekend met een stift over het gehele onderbeen. Het amputatie been wordt gedesinfecteerd met chloorhexidine 0,5% opgelost in 70% alcohol. De voet wordt ingepakt in een steriele voet. Het niveau van de amputatie en de incisie worden met een stift gemarkeerd. Ter hoogte van het amputatie niveau wordt de VSM opgezocht en met een ligatuur verzorgd, waardoor er geen stoffen of producten van behandeling de circulatie in kunnen. Aan de mediale zijde van de enkel wordt de VSM geïdentificeerd door een kleine incisie. De VSM wordt aangeprikt en een introductie sheath wordt ingebracht. Vervolgens kan de ClariVein® catheter worden ingebracht en worden opgevoerd tot aan de ligatuur ter hoogte van het amputatieniveau. Ter voorbereiding zal de VSM vanaf het amputatieniveau om de 5 cm geïdentificeerd worden (totale lengte 20 cm), zodat vier segmenten gemakkelijk afbonden en geëxcideerd kunnen worden na de behandeling. Vier segmenten van de VSM zullen afzonderlijk worden geëxcideerd voor histologisch onderzoek. > Segment 1: controle segment. Dit segment wordt slecht behandeld met mechanische schade van de roterende catheter, zonder infusie van een sclerosans > Segment 2: excisie na 2 minuten. Dit segment wordt geëxcideerd 2 minuten na MOCA > Segment 3: excisie na 15 minuten. Dit segment wordt geëxcideerd 15 minuten na MOCA > Segment 4: excisie na 30 minuten. Dit segment wordt geëxcideerd 30 minuten na MOCA Segment 1 wordt behandeld door activatie van de roterende draad zonder infusie van sclerosans. Na 5 cm mechanische schade wordt een ligatuur om de VSM geplaatst, zodat de segmenten 2-4 behandeld kunnen worden met MOCA. Op deze wijze kan er geen sclerosans in segment 1 terecht komen. Vervolgens wordt MOCA verricht over de segmenten 2-4. De totale hoeveelheid sclerosans zal 3 ml Aethoxysklerol 2% bedragen (60 mg Aethoxysklerol), verdeeld over 15 cm. Deze hoeveelheid komt overeen met een conventionele behandeling in de praktijk. Na de behandeling worden ligaturen geplaatst tussen de segment 2-4. Twee minuten na het plaatsten van de ligaturen worden segment 1 en 2, separaat geëxcideerd. Achtereenvolgens worden segment 3 en 4, na respectievelijk 15 en 30 minuten separaat geëxcideerd. In de tussenliggende tijd zal de amputatie op geprotocolleerde wijze worden verricht.

-