Functionele resultaten van de conservatieve behandeling van de distale radiusfractuur: Dorsoflexie versus palmairflexie, de D-FLEX trial. Een prospectief gerandomiseerde studie

In de literatuur wordt beschreven dat ligamentotaxis de voornaamste rol speelt
in de repositie van distale radiusfracturen en het behoud hiervan12,13. Met
ligamentotaxis wordt bedoeld: de modellering van fractuurfragmenten welke men
bereikt door middel van longitudinale tractie gebruik makend van de steunende
functie van de omgevende weke delen. Bij fracturen waarbij de omliggende weke
delen, met name ligamentaire complexen, volledig intact zijn kan men over het
algemeen dus een stabiele repositie verwachten. Een hypothese die hieruit
voortvloeit is dat ligamentotaxis belangrijker is dan alleen het gips voor
behoud van repositie. De vraag is echter, op welke manier men deze
ligamentotaxis het beste kan verkrijgen en behouden? In studies van Agee, Gupta
en Blatter13-15 wordt een biomechanisch model beschreven waarbij door de
distale radius volair te transleren en de pols dorsaal te flecteren de
gecreëerde ligamentotaxis de fractuur het best stabiliseert.

Bovengenoemde studies geven de volgende verklaring voor het werkingsmechanisme.
Door de pols dorsaal te flecteren wordt, anders dan in volairflexie, zowel het
radiotriquetrale- als het meer distaal aanhechtende radiocapitatale ligament
aangespannen. Door aanspanning van het radiotriquetrale ligament wordt het
carpus ten opzichte van de distale radius gestabiliseerd. De tractie van het
radiocapitatale ligament zorgt voor een hefboommechanimse over de eerste
carpale rij wat resulteert in een volaire trekkracht op het distale
fractuurfragment. Hierdoor wordt het gereponeerde distale radiusfragment beter
op zijn plek gehouden dan in volairflexie. Naast deze ligamentotaxis in volaire
richting wordt in dit biomechnisch model het distale radiusfragment ook volair
getransleert door de pols in zwanenhalspositie te gipsen waarbij een
neerwaartse druk uit wordt geoefend op het distale radiusfragment. Door deze
twee factoren ontstaat er een stabielere repositie met minder kan op secundaire
dislocatie.

Een bijkomend voordeel van immobilisatie in dorsoflexie is dat de functionele
uitkomst na de gipsimmobilisatie mogelijk beter is. In palmairflexie van de
pols staat er een continue spanning op de pols- en vingerextensoren, wat
resulteert in stijfheid van de pols en vingers. In dorsoflexie is deze spanning
gelijkwaardig verdeeld over de extensoren en flexoren, waardoor er minder
stijfheid van de pols en vingers optreedt. Bovendien is bij immobilisatie van
de pols in dorsoflexie de mogelijkheid tot oefenen in gips groter, met name
door grotere bewegelijkheid van het MCP gewricht. Hierdoor zal vooral de
functie van pols en MCP gewricht na gipsimmobilisatie minder beperkt zijn.

In de D-flex trial wordt de functionele uitkomst van de conservatieve
behandeling van de gedisloceerde distale radius fractuur met dorsaal angulatie
waarbij de pols in dorsoflexie wordt geimmobiliseerd vergeleken met de huidige
standaardbehandeling waarbij de pols in volairflexie wordt geimmobiliseerd.

Het betreft een single center prospectief gerandomiseerde studie bij patienten
met een distale radius fractuur met dorale angulatie welke conservatief worden
behandeld.
Voor de conservatieve behandeling worden patienten gerandomiseerd tussen
onderarmsgips met de pols in doraalflexie of onderarmsgips met pols in volair
flexie

Patiënten die via de spoedeisende hulp binnen komen met een röntgenologisch
bewezen distale radiusfractuur en voldoen aan de inclusie criteria zullen
worden gevraagd te participeren in de D-FLEX trial. Dit betekend dat informed
consent zal worden gevraagd.
Vervolgens zal binnen kantooruren de patient verder worden geholpen door de
gipsmeesters. Aldaar zal de patient worden gerandomiseerd. Vervolgens zal de
fractuur volgens vast protocol worden gereponeerd en in gespleten circulair
gips worden gezet in de gerandomiseerde stand.
Mits de patiënt buiten kantooruren komt, zal patiënt alleen maar geincludeerd
kunnen worden als ze binnen 24 uur op de gipskamer kunnen terugkomen voor
repositie. (Bijv. vrijdagavond tot zondagochtend geen inclusie). Dit alles
uiteraard voor uniformiteit van de repositie en ingipsen.
Na repositie en aanleggen van gips wordt een controle foto gemaakt, tevens
wordt een röntgenfoto gemaakt van de contralaterale pols.
Indien de controle foto voldoet aan de repositiecriteria wordt de patiënt
definitief geïncludeerd. Zo niet, dan kan er nog een poging tot repositie
gedaan worden. Als hierna nog geen acceptabele stand bereikt is volgt exclusie
en wordt patiënt volgens het huidige protocol nabehandeld.

Follow up

Na 5 dagen worden alle patiënten teruggezien op de polikliniek, waarna een
controlefoto volgt. Er wordt opnieuw beoordeeld of de repositie acceptabel is
(volgens dezelfde criteria). Indien dit het geval is wordt opnieuw na 5 dagen
een poliklinische controle afspraak gemaakt. Indien de repositie niet meer
voldoet aan de repositiecriteria is een eindpunt (secundaire dislocatie) in de
studie bereikt en wordt patiënt volgens het huidige protocol nabehandeld.

Na 10 dagen worden de patiënten voor de 2de keer terug gezien op de
polikliniek. Op de gipskamer vindt zonodig (pijnklachten/ te ruim) een
gipswissel plaats. Alle patiënten worden volgens de originele randomisatie
ingegipst. Hierna wordt opnieuw een controlefoto gemaakt. Er wordt opnieuw
beoordeeld of de repositie binnen de inclusiecriteria valt. Indien dit het
geval is wordt een controleafspraak gemaakt over 4 weken, zodat de totale gips
periode ruim 5 weken is. Indien de repositie niet meer voldoet aan de
repositiecriteria is een eindpunt (secundaire dislocatie) in de studie bereikt
en wordt patiënt volgens het huidige protocol nabehandeld.

Na 5 weken worden patiënten teruggezien op de polikiniek. Op de gipskamer wordt
het gips verwijderd en wordt vervolgens een controlefoto gemaakt. Indien de
pols klinisch vast zit en/of er radiologisch voldoende aanwezigheid van callus
is, wordt het gips definitief afgelaten. Bij deze patiënten wordt direct na het
verwijderen van het gips de functionaliteit van de pols getest door de
bewegingsuitslagen te meten. Nadien worden patiënten volgens follow-up schema
teruggezien voor functiecontrole (zie flow chart). Indien er wordt besloten de
gipsperiode te verlengen is een eindpunt (vertraagde consolidatie) in de studie
bereikt.

Functiecontrole, bewegingsuitslag en DASH score, vindt vervolgens poliklinisch
plaats na 7,9,15 en 26 weken.
Bij alle patiënten wordt na 7 weken (dus als patiënten 2 weken uit het gips
zijn) fysiotherapie gestart waarbij standaardinstructies aan de fysiotherapeut
worden gegeven.

Groep I: (gereponeerde) distale radius fractuur krijgt onderarmsgips met pols in volair flexie Groep II: (gereponeerde) distale radius fractuur krijgt onderarmsgipsmet pols in dorsaal flexie

Belasting:
- aantal poliklinische bezoeken:7
Dit aantal is gelijk aan het aantal polibezoeken in de reguliere zorg en
follow-up van patienten met een distale radius fractuur en vormt dus geen extra
belasting voor de patient.

- Invullen DASH vragenlijst. Bij de laatste 4 poliklinische bezoeken zal
gevraagd worden een vragenlijst in te vullen, welke 5-10 minuten aan tijd in
beslag neemt.

Risico:
1.Bij de conservatieve behandeling van de distale radiusfractuur is er altijd
het risico op secundaire dislokatie. Dit risico is dus ook aanwezig voor de
patienten in de interventiegroep.

2. Uit de literatuur blijkt dat vertraagde repositie (<24 uur op de gipskamer)
geen nadelige gevolgen heeft voor de functionele uitkomst/ succes van repositie
of pijnbeleving patient. (Mc Millan; Injury 1996)