Verlaging van de ventriculaire frequentie tijdens boezemfibrilleren door AV nodale stimulatie

Protocol pagina 7,8
Boezemfibrilleren (AF) wordt vaak waargenomen bij hartfalen (HF) patiënten.
Snel voortgeleide AF kan ongewenste ICD schokken tot gevolg hebben. Het belang
van het verminderen van ongewenste ICD schokken als gevolg van snel voorgeleide
AF is uitgebreid aangetoond, door de invloed op sterfte, kwaliteit van leven en
algehele ICD levensduur.
Atrioventriculaire (AV) knoop stimulatie (AVNS) is onlangs naar voren gekomen
als een nieuwe benadering om het dromotroop effect van de AV knoop controleren.
De haalbaarheid van het gebruik van chronische epicardiale en endocardiale AVNS
om de ventriculaire frequentie (VR) te controleren tijdens AF is aangetoond bij
dieren, maar de reproduceerbaarheid van AVNS is nog niet uitgebreid aangetoond
bij de mens.
Het postero-septum in de rechterboezem wordt erkend als een haalbare en veilige
plaats voor chronisch pacen voor het verminderen van paroxysmale AF, AF burden
en progressie naar permanent AF.
Deze gegevens suggereren dat bij HF patiënten die behandeld worden met een ICD
en bij wie de atriale lead is geïmplanteerd in het postero-septum van het
rechter atrium, een potentieel systeem beschikbaar is dat automatisch AVNS
geeft tijdens de spontane episodes van snelle AF. Dit systeem zou dan in staat
zijn tot:
-standaard atriale stimulatie / sensing mogelijkheden tijdens sinusritme ;
-onmiddellijke niet-medicamenteuze controle van de VR-respons tijdens AF,
naast de standaard sensing mogelijkheden.

Dit systeem zou een belangrijke rol kunnen gaan spelen, complementair aan de
huidige therapeutische mogelijkheden, met betrekking tot het behandelen van een
hoge VR als gevolg van AF bij patiënten die worden behandeld met een ICD.

Protocol pagina 8,9
Het doel van deze studie is het evalueren van de prestaties (primair doel) en
de veiligheid van het AVNS algoritme, gericht op beheersing van VR tijdens snel
voortgeleide AF. Het AVNS algoritme is ontworpen met het doel onterechte ICD
schokken te verminderen.

Daarnaast wordt er gekeken naar een mogelijke toepassing van AVNS gericht op
langdurige controle van de VR tijdens AF en het verminderen van AF symptomen en
de evaluatie van implantatie gegevens mbt de selectieve plaatsing van de
atriale draad in het postero-septum van de rechterboezem.

Dit onderzoek is een multi center, prospectief, niet-gerandomiseerd klinisch
research onderzoek bij patienten met paroxysmal of persisterend AF en een
CRT-D. Men verwacht dat het onderzoek uitgevoerd gaat worden in ongeveer 5
centra in Europa. Men verwacht ongeveer 55 patienten te moeten includeren om 37
patienten beschikbaar te hebben voor het primaire doel.
Er worden gegevens verzameld ten tijde van de nullijnbeoordeling en bij
implantatie, vóór ontslag uit het ziekenhuis
(PHD), 1, 3 en 6 maanden na de implantatie, niet-geplande follow-up bezoeken,
systeemmodificaties, technische observaties,
onderzoeksdeviaties, verlaten van het onderzoek, overlijden van de proefpersoon
en AE's.

Bij baseline worden er metingen gedaan om te kijken of de patient geschikt is: Bij alle patiënten bij wie een negatief dromotroop effect op de AV-knoop wordt verkregen onder AVNS, dit toont aan dat atriale lead goed is gepositioneerd, zal de AVNS software tijdelijk worden gedownload in de geïmplanteerde ICD. Patiënten bij wie geen negatief dromotroop effect wordt verkregen gaan uit de studie. Aan het einde van de implantatie, net voor de laatste VT / VF-inductie-test gericht op het evalueren van defibrillatie mogelijkheden van de ICD, zal het AVNS algoritme worden getest en geoptimaliseerd tijdens een spontane of geïnduceerde episode van AF. De baseline test procedures worden uitgebreid beschreven in het Protocol Appendix 2, pagina 58-71 Het AVNS algoritme wordt na de testen bij baseline visite ingesteld op "monitor", en het apparaat zal dan precies opereren als een standaard ICD. Bij de 1 maand follow-up zal de het algoritme worden aangezet met geoptimaliseerde settings en zal voor de volgende vijf maanden aan staan met als doel het verminderen van ongewenste schokken als gevolg van snel voortgeleide AF. Bij de 6 maanden follow-up zal het AVNS algoritme worden uitgezet en uit de ICD gehaald worden. Het apparaat zal dan weer precies functioneren als een standaard ICD.

Protocol pagina 35-38

De verwachting is dat de proefpersonen die deelnemen aan deze studie worden
blootgesteld aan de dezelfde risico's als bij de impantatie van een standaard
CRT-D systeem. Alleen die potentiële bijkomende risico's verbonden aan de
deelname aan deze studie zijn opgenomen in deze sectie en omvatten, maar zijn
niet beperkt tot de volgende procedures:
• Tijdens de AVNS studie kan de atriale lead losraken en in de ventrikel komen
en zo pro-aritmisch worden.
• Als de patiënt niet in AF is, zal AF geïnduceerd worden door het leveren van
continue pacing 50 Hz burts, het zou kunnen dat de AF niet succesvol
getermineerd kan worden aan het einde van de procedure.
• AVNS in de afwezigheid van AT of AF kan leiden tot atriale pro-aritmie.
• Er is een kleine kans dat de AVNS burst pacing wordt geleverd in het atrium
buiten de refractaire periode van de ventrikels waardoor mogelijk een
ventriculaire aritmie geinduceerd kan worden.
• In aanwezigheid van AT / AF, kan ventriculaire oversensing als gevolg van EMI
noise of een draadbreuk resulteren in een onjuiste inzet van AVNS therapie
buiten de ventriculaire refractaire periode en kan een ventriculaire aritmie
induceren.
• AVNS burst-pacing kan de VT / VF-detectie vertragen als AVNS start tijdens
een echte VT / VF episode.
• Atriale verlies van capture kan optreden tijdens burst pacing als de
geprogrammeerde burst pacing en pulsduur waarden lager zijn dan de vaste
waarden.
• Het apparaat met het AVNS algoritme is experimenteel en kan niet meer
effectief of minder effectief dan de commercieel verkrijgbare CRT-D systeem.
• Levering van AVNS burst-pacing kan resulteren in een ritme meer dan 20 bpm
onder de beoogde rate. De AVNS burst pacing kan ertoe leiden dat de
ventriculaire frequentie te langzaam wordt.
• Tijdens AVNS zal er een extra AP marker en extra blanking op het EGM kanaal
optreden tijdens burst pacing. De AVNS functie kan daardoor misleidende
informatie geven die mogelijk zou kunnen leiden tot verkeerde klinische
interventie.
• De AVNS software beschadigd kan raken.

Samenvattend zijn de risico's verbonden aan de hierboven beschreven procedures
de inductie of verlenging van atriale tachycardie of AF en de inductie van
ventriculaire tachycardie of fibrillatie.
Deze studie en de software zijn ontworpen om de risico's te minimaliseren. De
software is uitgebreid getest met computer simulaties, maar er kunnen extra
risico's zijn die op dit moment onbekend zijn inclusief ernstig letsel of
overlijden.