Primair hyperaldosteronisme in de huisartsenpraktijk: orgaanschade, epidemiologie en behandeling

Voorheen werd primair hyperaldosteronisme gezien als zeldzame oorzaak van
hypertensie. Echter, volgens huidige inzichten ligt primair hyperaldosteronisme
bij 6-20% van de mensen met hypertensie ten grondslag aan deze verhoogde
bloeddruk. Dit maakt primair hyperaldosteronisme tot de meest voorkomende
oorzaak van secundaire hypertensie. Toch duurt het gemiddeld acht jaar voordat
bij patiënten met hypertensie de diagnose primair hyperaldosteronisme wordt
gesteld.
Het is belangrijk om de diagnose in een vroeger stadium te stellen, aangezien
bij patiënten met primair hyperaldosteronisme en hypertensie de incidentie van
hart- en vaatziekten hoger is in vergelijking met patiënten met essentiële
hypertensie. Daarnaast blijkt bij mensen met hypertensie als gevolg van primair
hyperaldosteronisme de bloeddruk vaak lastig te reguleren met conventionele
antihypertensiva, waardoor deze patiënten lange tijd niet de juiste medicatie
krijgen: de behandeling van primair hyperaldosteronisme berust zowel op
bloeddrukverlaging als op verlaging van het aldosteron. In het geval van een
aldosteron-producerend bijnieradenoom als oorzaak van het primair
hyperaldosteronisme is hypertensie in potentie te genezen (tot 70% van de
gevallen is normokaliëmisch en normotensief na een adrenalectomie).

Identificeren in de eerste lijn van patiënten met hypertensie op basis van
primair hyperaldosteronisme (PA), met het doel:
Stap 1) Epidemiologische data over primair hyperaldosteronisme in Nederland te
verkrijgen;
Stap 2) Te onderzoeken in hoeverre patiënten met PA verschillen in
cardiorenovasculaire schade ten opzichte van patiënten met essentiële
hypertensie ten tijde van het vaststellen van de diagnose hypertensie;
Stap 3) Mate van bloeddrukdaling te vergelijken bij nieuw ontdekte patiënten
met PA versus zonder PA tijdens medicamenteuze behandeling met
antihypertensiva.

Stap 1) Prospectieve cross-sectionele studie om prevalentie van primair
hyperaldosteronisme in Nederland vast te stellen;
Stap 2) Beschrijvende cross-sectionele studie naar patiëntkenmerken (inclusief
parameters voor cardiovasculaire schade) tussen patiënten met primair
hyperaldosteronisme en patiënten met essentiële hypertensie;
Stap 3) Klinische observationale studie naar de relevantie van
therapieresistente hypertensie als voorspeller voor de aanwezigheid van primair
hyperaldosteronisme.

• ln stap1 van de studie wordt bij alle nieuw gediagnosticeerde patiënten met
hypertensie het standaard bloedonderzoek uitgebreid met bepaling van de
aldosteron-renine ratio (ARR), dit veroorzaakt geen extra belasting noch risico;
• In deel 2 worden patiënten met een verhoogde ARR verwezen naar het ziekenhuis
voor een zoutbelastingstest om de diagnose primair hyperaldosteronisme te
bevestigen. Na de zoutbelastingstest worden patiënten gevraagd voor deelname
aan vier extra non-invasieve onderzoeken en een test op albuminurie. Na de
zoutbelastingstest moeten patiënten terugkomen voor een cardiale echo
(=standaard diagnostiek), wanneer zij deelnemen aan ons onderzoek worden de
extra onderzoeken in principe aansluitend aan deze echo gepland. Dit
uitgebreider diagnostische traject duurt maximaal 90 minuten (zie volgende punt
voor de onderzoeken met bijbehorende risico's en belasting);
• In deel 2 worden patiënten met een normale ARR (gematchte controles)
uitgenodigd voor deelname aan de volgende non-invasieve metingen welke de
volgende risico's en belasting inhouden:
a. Linker ventrikel massa index door middel van een cardiale echo:
verwaarloosbaar risico, geen pijn
b. Intima-media dikte van de arteria carotis door middel van echografie:
verwaarloosbaar risico, geen pijn
c. Polsgolfsnelheid door middel van de Spygmocor: verwaarloosbaar risico, geen
pijn
d. Centrale bloeddruk door middel van de Spygmocor: verwaarloosbaar risico,
geen pijn
e. Endotheelfunctie door middel van 'flow-mediated dilation' van de arteria
brachialis: verwaarloosbaar risico, onaangenaam gevoel in de arm tijdens het
onderzoek
f. Albuminurie in de urine: verwaarloosbaar risico, geen pijn
Dit uitgebreide diagnostisch traject duurt maximaal 120 minuten.
• In stap 3 krijgen patiënten met normokaliëmisch primair hyperaldosteronisme
en de gematchte controles dezelfde behandeling. Dit is dezelfde behandeling die
de huisarts zou geven, maar door deelname aan het onderzoek krijgen de
deelnemers deze behandeling 8 weken. Vervolgens volgt een 'wash-out' perode van
4 weken. Daarna worden zij 4 weken met spironolacton behandeld. Deze
behandeling is verdedigbaar om de volgende redenen:
1) In normale omstandigheden zouden patiënten met normaal kalium en primair
hyperaldosteronisme pas gediagnosticeerd worden nadat zij bij de huisarts
therapieresistent zijn gebleken (gemiddeld acht jaar na het stellen van de
diagnose hypertensie). Door deelname aan onze studie wordt directe behandeling
weliswaar vertraagd, maar veel beperkter. (Op dit moment ontbreken data over
het effect van conventionale antihypertensiva in de vroege fase van primair
hyperaldosteronisme, inclusief data die schade door uitstel in deze initiële
fase aantonen);
2) Gedurende 4 weken worden geen medicijn tegen hoge bloeddruk gebruikt
('wash-out'). Deze periode is zo kort dat dit geen nadeel heeft op de
gezondheid. Mocht een patiënt klachten door de hypertensie ontwikkelen, dan
wordt de behandeling herstart.
3) Patiënten zonder primair hyperaldosteronisme worden gedurende vier weken
bloot gesteld aan eventuele bijwerkingen van spironolacton (waarbij met
reversibele gynaecomastie en libidoverlies bij mannen als belangrijkste
bijwerkingen bekend zijn). In geval van bijwerkingen wordt spironolacton
gestopt en vervangen door epleronon.