Voortraject pijn revalidatie

Chronische aspecifieke musculoskeletale pijn is een groot gezondheidsprobleem.
Het is in circa 10% van de algemene bevolking aanwezig (Gran 2003) en
veroorzaakt beperkingen (Badley, Webster et al. 1995), medische uitgaven
(Meerding, Bonneux et al. 1998) en in grote mate afwezigheid van het werk
(Koes, van Tulder et al. 2006).
De tegenwoordige behandeling van chronische aspecifieke musculoskeletale pijn
bestaat meestal uit medicatie, oefeningen en gedragstherapie.
Het primaire doel van de revalidatiebehandeling gebaseerd op een
cognitief-gedragsmatige aanpak is het leren omgaan met de pijn en niet het
genezen van de pijn. Het uiteindelijke doel is het vergroten van het niveau van
participatie in de samenleving en de kwaliteit van leven.
Participatie is het uiteindelijke doel en de sleuteluitkomst van de
revalidatiebehandeling op lange termijn, en is ook de primaire uitkomstmaat van
de voorliggende geplande studie. Dat is in overeenstemming met de ICF (de
internationale classificatie van functioneren, beperkingen en gezondheid), de
meest gebruikte classificatie voor gezondheid en gezondheidsgerelateerde
domeinen gebruikt in de revalidatie.
Om te bereiken dat een gedragsmatig georiënteerde behandeling werkzaam kan
zijn, is de samenwerking tussen patiënt en professional vereist, en ook
behandeltrouw en motivatie van de patiënt. Eerder onderzoek heeft laten zien
dat behandeltrouw en het afmaken van de behandeling gerelateerd zijn aan een
betere uitkomst na de behandeling in termen van zowel fysiek als ook emotioneel
functioneren en de ernst van de ervaren pijn (Curran, Williams et al. 2009).
Vroegtijdige uitval en behandelontrouw zijn problemen binnen de pijnrevalidatie
in Nederland. Therapietrouw is laag in patiënten met chronische condities
(Sabate 2003) en als gevolg daarvan is de uitval uit de behandeling hoog. Het
wordt vermoedt dat 9-42% van alle patiënten met chronische pijn vroegtijdig met
hun revalidatiebehandeling stoppen (Peters, Large et al. 1992; Rainville, Ahern
et al. 1993; Bendix, Bendix et al. 1998).
Motiverende gespreksvoering heeft veelbelovende effecten in de reductie van
behandelontrouw en vroegtijdige uitval in patiënten met chronische pijn buiten
de revalidatiesetting laten zien. MI werd ook in patiënten met chronische pijn
gebruikt, maar er is op dit moment geen bewijs voor de werkzaamheid in
patiënten met chronische aspecifieke musculoskeletale pijn binnen de
revalidatiesetting. Patiënten in deze setting worden gekarakteriseerd door een
hoog niveau van beperkingen en een complexe problematiek, meestal van
psychosociale oorsprong.
Habib et al. (2005) heeft een significante toename in therapiedeelname
geconstateerd na twee op MI gebaseerde sessies. Dit in vergelijking tot de
attentie controlegroep (Habib, Morrissey et al. 2005).
Een andere recente studie vond dat patiënten die naast fysiotherapie voor de
behandeling van chronische rugpijn een op MI-gebaseerde interventie ontvingen,
een verhoogde motivatie lieten zien vergeleken met patiënten die alleen
fysiotherapie ontvingen (Vong, Cheing et al. 2011).
Meta-analyses over de toepassing van MI bij variërend van aan verslaving
gerelateerde problemen tot opvoedingsvaardigheden, lieten zien dat MI als
voorbehandeling om cliënten voor te bereiden op een verdere behandeling zoals
cognitieve gedragstherapie, de beste uitkomsten opbrachten (Burke, Arkowitz et
al. 2003; Hettema, Steele et al. 2005; Lundahl and Burke 2009).
Daarom wordt MI in de geplande studie voor het begin van de
revalidatiebehandeling aan patiënten met chronische aspecifieke
musculoskeletale pijn aangeboden.

De hoofd onderzoeksvragen zijn:
1. Wat is de effectiviteit van MIP (Motivational interviewing pre-treatment)
vergeleken met de UC (usual care, reguliere zorg) (informatieverstrekking over
de behandeling en pijneducatie) voorafgaand aan de pijnrevalidatie, op
participatie en uitval uit de behandeling bij patiënten met chronische
aspecifieke musculoskeletale pijn?
2. Wat is de kosteneffectiviteit en kostenutiliteit van MIP vergeleken met UC
vanuit een maatschappelijk perspectief?
3. Welke mediërende mechanismen zijn er aanwezig in MIP vs. UC in patiënten met
chronische aspecifieke musculoskeletale pijn?
4. Wat is de uitvoerbaarheid van de MIP interventie met betrekking tot
kwaliteit en volledigheid van motiverende gespreksvoering (proces evaluatie)?
5. Wat zijn ervaringen van verpleegkundigen, revalidatieartsen en patiënten met
betrekking tot tevredenheid en barrières voor de MIP interventie (proces
evaluatie)?

De geplande studie is een enkelblind gerandomiseerd gecontroleerd trial met een
totale follow-up van zes maanden. De geplande studie zal in twee
revalidatieafdelingen plaatsvinden, namelijk in een academisch ziekenhuis
(Maastricht Universitair Medisch Centrum, MUMC+) en een regionaal ziekenhuis
(Atrium Heerlen).

De huidige situatie in de reguliere zorg.
Alvorens de onderzoeksopzet te beschrijven is het belangrijk om eerst de
huidige reguliere zorg in de pijnrevalidatie te beschrijven. Deze ziet als
volgt uit:
Patiënten worden door de revalidatiearts voor een pijn revalidatiebehandeling
gedurende een intakegesprek geïndiceerd. De inschatting van de bereidheid van
een patiënt voor een gedragsmatig georiënteerde revalidatiebehandeling is
gebaseerd op expert opinion van de revalidatiearts. De huidige intake bestaat
uit twee onderdelen. 1) Screening door de revalidatiearts. Deze evalueert de
geschiktheid van de patiënt door zowel medische alsook motivationele factoren
te bestuderen. De medische factoren zijn de herkomst en de ernst van het
pijnprobleem en de ernst van mogelijk interferende comorbiditeit. Voor
motivatie beoordeeld de revalidatiearts of iemand voldoende gemotiveerd is om
de revalidatiebehandeling succesvol te kunnen volgen. Een patiënt met een
gemiddelde tot hoge motivatie zal voor de pijnrevalidatie geïndiceerd worden.
Indien volgens de revalidatiearts medische of motivationele redenen aanwezig
zijn die contraproductief voor de revalidatiebehandeling blijken te zijn, zal
de revalidatiearts van een behandelindicatie afzien.
2) In het geval van een behandelindicatie, wordt informatie en educatie over de
etiologie, behandeling en prognose van chronische aspecifieke musculoskeletale
pijn gebaseerd op het boek *De pijn de baas* (Winter 2008) verstrekt en
informatie over de doelen van pijnrevalidatie gegeven. Deze educatie wordt
gegeven door de revalidatieverpleegkundige.

Voor pijnrevalidatie bestaat een wachttijd tussen de indicatie voor behandeling
en de start van de behandeling van gemiddeld 12 weken. Gedurende deze wachttijd
vindt ook de pijneducatie door de verpleegkundige plaats.
Aan het begin van de behandeling, vindt de eerste fase van de pijnrevalidatie
plaats: de beoordeling. Gedurende de beoordeling wordt er een duidelijk beeld
gevormd van de functionele beperkingen en de oorsprong van de pijn die in een
behandelplan resulteert. De beoordeling begint met het invullen van een
testbatterij. Patiënten worden gevraagd om een aantal vragenlijsten in te
vullen. Bovendien, worden de patiënten door verschillende professionals zoals
ergotherapeuten, fysiotherapeuten en/ of psychologen gezien om de bij de
patiënt aanwezige situatie op het gebied van het niveau van beperkingen,
activiteiten en participatie te objectiveren. Bovendien worden interfererende
persoonlijke factoren en omgevingsfactoren (zie uitleg over ICF in de sectie
*achtergrond*) geïdentificeerd.
Als laatste gedeelte van de beoordelingsfase vindt het opstellen van een
behandelplan met concrete doelen voor de behandeling plaats.
Na de behandeling en na drie maanden follow-up vindt een herhaling van de
afname van de testbatterij plaats om de uitkomst van de behandeling te
evalueren.

De situatie gedurende de PREPARE studie
Het proces van de indicatiestelling, en volgorde en inhoud van de behandeling
blijft gedurende de PREPARE studie onveranderd bestaan. Als unieke eigenschap
van de PREPARE studie wordt naast de reguliere pijneducatie door de
verpleegkundige ook aan een groep motiverende gespreksvoering verleend. Ook dit
gebeurt zoals de pijneducatie gedurende de wachttijd tussen de indicatie voor
behandeling en de start van de behandeling.
De revalidatiearts beoordeelt met behulp van een 10-punt VAS schaal de
motivatie van de patiënt voor pijnrevalidatie. Patiënten die een
behandelindicatie hebben gekregen en die gemiddeld tot hoog gemotiveerd zijn,
worden gevraagd om een interesseformulier te ondertekenen. Vervolgens worden ze
door onderzoeksteam gebeld voor verdere informatie over de PREPARE studie.
Na het informed consent en de baselinemeting worden de respondenten
randomiseerd om of de MIP interventie conditie of de reguliere zorg (UC) te
ontvangen. Een gedetailleerde beschrijving van beide interventie is onderaan te
vinden.
Respondenten ontvangen de MIP-/ of UC-conditie gedurende de wachttijd voor de
revalidatiebehandeling. Daardoor blijft de startdatum van de behandeling
onveranderd.

Alle respondenten worden voor twee sessies met een verpleegkundige naar de afdeling revalidatiegeneeskunde van het desbetreffende ziekenhuis uitgenodigd. De duur van ieder sessie in beide condities is 45 min tot een uur. De inhoud van de twee condities verschilt van elkaar. Unique eigenschappen MIP conditie De vier generieke principes van MI (het uiten van empathie door reflectief te luisteren, het ontwikkelen van discrepanties tussen het huidige gedrag en de doelen van een respondent, meeveren in weerstand door overtuigen te vermijden en het steunen van de zelfeffectiviteit van de respondent) zijn onderdeel van alle twee MIP sessies. Gedurende de eerste sessie wordt aan een vertrouwensvolle relatie tussen respondent en verpleegkundige gewerkt. Er wordt de actuele levenssituatie, de problemen en beperkingen door de chronische pijn in het dagelijks leven, motivatie, zelfeffectiviteit en de veranderbereidheid in kaart gebracht. De sessie wordt met een samenvatting afgesloten. Gedurende de tweede sessie wordt vooral feedback op het beloop en de besproken onderdelen van de eerste sessie gegeven. De thema>s binnen de sessies zijn op maat gesneden naar de behoeften van de respondent en diens veranderbereidheid. Dat betekent ook dat thema>s die een respondent helemaal niet belangrijk vind, ook geen onderdeel van de sessie worden. Daarbij wordt ernaar gestreefd de motivatie en de zelfeffectiviteit voor het veranderen van gedrag vergroot. Verder worden thema>s zoals de positieve invloed van bewegen en de achtergrond van het van dein de pijnrevalidatie gehanteerde bio psychosociale aanpak besproken. Feedback wordt op een manier gegeven die conform is met de mate van veranderbereidheid van een respondent. Unique eigenschappen UC conditie In de UC controleconditie krijgt de respondent pijneducatie gebaseerd op het boek >De pijn de baas>. Dit boek wordt in de huidige zorg al door de verpleegkundige gebruikt. Het doel van de UC-conditie is informatieoverdracht aan de respondent. De eerste sessie begint met een algemene uitleg over chronische pijn en diens behandeling zoals in het boek aangereikt. In de tweede sessie is het boek ook de leidraad en er wordt meer informatie verstrekt over de kernelementen van de pijn revalidatiebehandeling. In tegenstelling tot de op motiverende gespreksvoering gebaseerde sessies wordt geen feedback over het functioneren van de respondent gegeven. Ook zijn de voor de respondent belangrijke thema>s (en diens mate van veranderbereidheid) niet de leidraad van de sessie, maar ligt de nadruk op educatie door de professional. Onderzoek heeft laten zien dat patiënten met een chronisch pijn probleem minder van educatie profiteren dan patiënten met acute of kortdurende pijn (Engers, Jellema et al. 2008). Verpleegkundigen Beide trajecten worden ingevuld door aparte verpleegkundigen werkzaam in het veld van de revalidatie. De verpleegkundigen zijn dus specifiek getraind voor de benodigde vaardigheden in de betreffende interventie. Verpleegkundigen die de MIP sessie verlenen zijn al in de principes van MI getraind. De voor de MIP gekozen verpleegkundigen zijn dus al vaardig in het verlenen van MI. Voor de PREPARE studie wordt de training specifiek gebaseerd op hun behoeften en op een evidence-gebaseerde manier aangeboden (Miller, Yahne et al. 2004; Miller and Moyers 2007; Lane, Hood et al. 2008; Söderlund, Nilsen et al. 2008; Madson, Loignon et al. 2009). De nadruk van de training ligt op intervisie, supervisie, training-on-the-job en directe feedback op de MIP sessies. Verpleegkundigen van de UC-conditie worden in een opvistraining getraind in generieke communicatieve vaardigheden en het geven van gezondheidseducatie en - informatie. Het is belangrijk dat deze verpleegkundigen geen kennis van counseling en MI in het bijzonder hebben. De training van de UC-conditie wordt door een persoon gedaan die vaardig in het geven van training in het veld van communicatieve vaardigheden en de gezondheidszorg is. Dit is een andere trainer dan van de MIP-conditie. In beide condities krijgen de verpleegkundigen een handleiding aangereikt dat specifieke instructies voor iedere sessie aanreikt.

Respondenten worden op vijf momenten gevraagd om een gestructureerde
vragenlijst voor de effectevaluatie, kosteneffectiviteitevaluatie, en
procesevaluatie in te vullen. Sommige vragenlijsten zijn reeds onderdeel van de
reguliere zorg en andere vragenlijsten worden voor de studie afgenomen. Om de
vragenlijsten op T0 en T2, T3 en T4 in te vullen zijn 45 minuten nodig. Voor de
vragenlijst op T2 zijn 20 minuten nodig. Verder worden de respondenten gevraagd
om voor twee interventie sessies (toevallige verdeling in MIP of UC) met een
verpleegkundige naar de desbetreffende revalidatieafdeling te komen. Er zijn
geen risico's bekend die in verband staan met de deelname aan het onderzoek.