De effecten van vernakalant en flecainide op de atriale contracitiliteit bij patiënten met AF

Farmacologische cardioversie heeft het voordeel dat er geen sedatie of
anesthesie nodig is. Helaas hebben veel van de huidige anti-arrhythmica
mogelijk proarrhythmische en negatief inototrope effecten en zouden dus in
bepaalde patiëntgroepen, bv. postoperatieve patiënten, gecontraïndiceerd kunnen
zijn.
Vernakalant is een relatief nieuw anti-arrhythmicum voor de snelle conversie
van recent ontstaan atriumfibrilleren naar sinusritme. Vernakalant is een
multi-kanaalblokker wat bij voorkeur werkt in de atrial ionkanalen. Op deze
manier heeft het minimaal effect op de ventrikels en bijgevolg een lager risico
op potentieel gevaarlijke arrhythmia's vergeleken met andere anti-arrhythmica.
Vernakalant werkt anti-arrhythmisch door de frequentie-afhankelijke blokkade
van de cardiale natriumkanalen en door blokkade van de vroeg-activerende
kaliumkanalan die van belang zijn bij de repolarisatie van de atria. Blokkade
van deze kanalen resulteert in een verlenging van de atriale refractaire
periode en een toename van de actiepotentiaalduur. Tijdens atriumfibrilleren is
er een hoge hartfrequentie. Dus, de frequentie-afhankelijke blokkade resulteert
in een toegenomen blokkade van de natriumkanalen tijdens het fibrilleren wat
leidt tot een grotere effectiviteit van de behandeling. Vernakalant heeft een
halfwaardetijd van ongeveer 3 uur. Het conversiepercentage bij patiënten die
zich presenteren met AF met korte duur (< 48 uur) variëert tussen 52-59% met
een conversietijd variërend tussen 11 en 14 minuten.
De incidentie van ernstige bijwerkingen is laag bij patiënten die vernakalant
gebruiken. De beschreven bijwerkingen waren van minimale klinische relevantie.
Vergeleken met andere anti-arrhythmica heeft het geen klinisch significant
proarrhythmisch risico. Er zijn geen gevallen van torsades de pointes,
sustained VT's of ventrikelfibrilleren beschreven.
Studies hebben aangetoond dat herstel van de atriale contractie vertraagd is
bij patiënten die een elektrische cardioversie ondergaan vergeleken met
patiënten die farmacologische cardioversie krijgen. We hebben recent aangetoond
dat blokkade van de ultra-rapid delayed rectifier current IKur acuut de atriale
contractiliteit kan herstellen na spontane cardioversie van atriumfibrilleren
bij geiten. Dit effect wordt veroorzaakt door toename van het atriale plateau
potentiaal wat de Ca2+-influx versterkt in de atriale myocyten door de Na/Ca
uitwisseling om te keren. Onze hypothese is dat vernakalant, de enige klinisch
beschikbare IKur blokker tot op heden, de atriale contractiliteit na
cardioversie van AF verbetert. Een verbeterde atriale contractiliteit na
cardioversie van AF zou het trombo-embolische risico kunnen verlagen en de
hemodynamiek kunnen verbeteren na cardioversie van AF.
Beoordeling van het effect van vernakalant op de atriale contractiliteit na
cardioversie vereist sinusritme. Aangezien de atriale contractiliteit na
toediening van vernakalant niet vergeleken kan worden met waarden voor
toediening (voor vernakalant toediening hebben alle patiënten namelijk
atriumfibrilleren), moet het effect van vernakalant vergeleken worden met een
controle middel met vergelijkbare effecten m.u.v. de IKur blokkade. Flecaïnide
wordt breed gebruikt voor de cardioversie van AF, blokkeert (net als
vernakalant) de natriumkanalen en mist de IKur blokkade eigenschappen.
Dus, het doel van het onderzoek is om de atriale contractiliteit bij patiënten
die behandeld worden met vernakalant i.v. te vergelijken met patiënten die
behandel worden met flecaïnide i.v.

Primair doel: om de atriale contractiliteit na conversie naar sinusritme
middels echocardiografie te vergelijken tussen patiënten die flecainide en
vernakalant i.v. krijgen

Secundair doel:
2a. Om het conversiepercentage van atriumfibrilleren te vergelijken bij
patiënten die flecaïnide en vernakalant i.v. krijgen.
2b. Om het aantal recidieven van AF te vergelijken vier weken na succesvolle
cardioversie bij patiënten die flecaïnide en vernakalant i.v. krijgen.

Dit is een observationele pilot studie om de atriale contractiliteit na
farmacologische conversie te vergelijken bij patiënten die vernakalant of
flecaïnide krijgen. De patiënten worden geïncludeerd op onze eerste hart hulp
waar AF wordt gediagnosticeerd. Wanneer de behandeld cardioloog beslist om
farmacologisch te cardioverteren, wordt de patiënt gevraagd om deel te nemen
aan het onderzoek. Nadat informed consent wordt verkregen, zal de patiënt
gerandomiseerd worden naar behandeling met flecaïnide of vernakalant
intraveneus. Patiënten die gerandomiseerd worden naar vernakalant zullen een
infuus met vernakalant (3 mg/kg in 10 minuten) krijgen, gevolgd door een 15
minuten observatie periode. Als de patiënten dan nog steeds AF heeft, zal een
extra infuus vernakalant gegeven worden (2 mg/kg in 10 minuten). Patiënten die
gerandomiseerd worden naar flecaïnide ontvangen een infuus van 2 mg/kg
(maximaal 150 mg) in 10 minuten. Als de patiënt nog steeds in AF is 1 uur na
het infuus, zal elektrische cardioversie gedaan worden volgens protocol in
beide groepen. Als er conversie naar sinusritme optreedt binnen 60 minuten na
het starten van het infuus, is een van de secundaire eindpunten (2a) bereikt.
Het tijdstip waarop conversie naar sinusritme (> 1 minuut) optreedt, zal worden
genoteerd. Een echocardiografie zal gemaakt worden tijdens sinusritme om de
atriale contractiliteit te beoordelen. Dit kan zijn na farmacologische,
elektrische of spontane cardioversie. Dit valt buiten de reguliere behandeling.
Alle baselinekarakteristieken en echocardiografische metingen worden genoteerd
in een case record form. Deze bevatten de demografische eigenschappen, medische
voorgeschiedenis, gebruik van anti-arrhythmica, eerdere rhythm control,
gegevens van het ECG en echocardiogram. Patiënten worden continue gemonitored
gedurende minstens 1-4 uur na het stoppen van het infuus. Vier weken na de
cardioversie zullen patiënten op de poli gezien worden door hun eigen
cardioloog. Dit is onderdeel van de reguliere behandeling. Tijdens deze visite
zullen we het hartritme evalueren middels een electrocardiogram (2b). We willen
dan ook een tweede echo maken, waarbij we dezelfde parameters bepalen als
tijdens de eerste echo. Dit valt buiten de regulaire behandeling.

Toedienen van vernakalant of flecaïnide.

Tijdens deze studie worden er 2 extra echo's gemaakt. Dit gebeurt tijdens twee
standaardbezoeken, d.w.z. dat de patiënt niet extra moet komen. Er zijn geen
risico's verbonden aan het krijgen van een echo.