Een cross-sectioneel onderzoek naar 24-uurs bloeddruk metingen en linker ventrikel massa door middel van echocardiogrammen bij volwassenen en oudere adolescenten met ADHD.

Aandacht tekort / hyperactiviteit stoornis (ADHD) is een van de meest
gedragsstoornissen in de kindertijd, gekenmerkt door een vroege start van
leeftijdsinadequate hyperactief, impulsief and onoplettendheid, en een
wereldwijde populatie prevalentie van 5.3 % (Polanczyk et al. 2007).
Het huidige psychiatrische stoornissen classificatie systeem, DSM-IV,
onderscheid drie subtypen: hoofdzakelijk onoplettende type; hoofdzakelijk
hyperactieve-impulsieve and gecombineerde type (American Psychiatric
Association (APA), 2000).
ADHD is door de jaren heen sterk aanhoudend. Naar schatting 15% van de
patienten voldoen nog steeds aan de volledige ADHD criteria volgens de DSM-IV
in de volwassenheid, terwijl 40-60% alleen gedeeltelijk verminderd en
toegenomen symptomen telt in de volwassenheid (Faraone et al. 2006). Gezien de
hoge belasting van ADHD en geassocieerde problemen bij de patiënt, familie
omgeving en de gemeenschap als geheel, is er een voor een effectieve
behandeling. Klinische richtlijnen en praktijk parameters beschrijven een
hoofdzakelijke rol van medicatie in het klinische management van ADHD (National
Institute for Health& Clinical Excellence (NICE), 2009; Scottish Intercollegial
Network Guidelines (SIGN), 2009; Pliszka, 2007; Taylor et al. 2004;
Banaschewski et al. 2006). Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op verscheidende
klinische trials die hebben laten zijn dat zowel psychostimulantia en niet
stimulerende medicatie zeer effectief blijken te zijn in de behandeling van
ADHD met een percentage van klinische respons van 70% of hoger. De
therapeutische effecten van medicatie houdt onder andere in een vermindering
van de hyperactiviteit, impulsiviteit, en onoplettende kenmerken van de patient
met ADHD, en verbeteringen van geassocieerde gedragingen, zoals on-task gedrag,
academische prestaties, en sociaal functioneren (Greenhill et al. 2002).

De meest gebruikelijke voorgeschreven medicatie zijn psychostimulantia
methylphenidate en andere amphetamines. Methylphenidaat and dexamfetamine
behoren tot een groep medicatie ook bekend als centrale zenuwstelsel
stimulantia. Het mechanisme waardoor stimulantia werken in het verminderen van
symptomen bji ADHD*rs is nog niet volledig helder. Aangenomen wordt dat het de
heropname inhibeert van dopamine en noradrenaline in de presynaptische neuron
en hun vrijlaten verhogen in de extraneurale ruimte, dus het toenemen van
intrasynaptische concentraties (Faraone & Biederman, 1998).

ADHD is een chronische conditie, waarbij medicatie behandeling voortduurt over
een langdurige periode, vaak enkele jaren. Het hoofddoel van dit protocol is om
de lange termijn effecten van methylphenidaat op het cardiovasculaire systeem
en in het bijzonder op bloeddruk en op de linker ventricular mass. We focussen
op methylphenidaat omdat dit het meest voorgeschreven psychostimulantia is.
Voordat we onze onderzoeksvraag verduidelijken in meer details, zal eerst een
kort overzicht worden gegeven van wat bekend is over cardiovasculaire effecten
van methylphenidaat.

Stimulantia en hartsslag en bloeddruk

Van stimulantia medicatie is bekend dat deze resulteert in een kleine verhoging
van de hartslag, gemiddeld zo*n 1-2 slagen per minuut (Vetter et al 2008). Door
het gemiddelde te nemen in klinische studies verbergt een deel waarin de
toename groter is: een verhoging van 50 slagen per minuut is in zeldzame
gevallen geobserveerd. Helaas rapporteren klinische trials data zelden in een
format waaruit het mogelijk is de klinische significant tachycardia te
kwantificeren. Aanvullend is er een gebrek aan data op de langer termijn
gevolgen van methylphenidaat op hartslag en een gebrek aan controle patienten
in zulke studies.
Methylphenidaat is, zoals elk ander stimulantia, ook bekend om zijn lage korte
termijn effecten op bloeddruk. In klinische trials laten kinderen, behandeld
met methylphenidaat, op een gemiddelde een verhoging zien in de systolische en
diastolische bloeddruk van 1-4 mmHg in vergelijking met hen behandeld met een
placebo. Een meer relevante maat van risico zou zijn of de verhogingen bij
kinderen resulteren in het benaderen van de categorie hypertensie, met andere
woorden wanneer bloeddruk boven het 95e percentiel uitgaat, en indien het geval
laat zien hoeveel kinderen / jonge mensen betrokken worden op deze manier. Voor
deze categorische maat, zijn geen gecontroleerde trial data beschikbaar voor
methylphenidaat. Echter data voor atomoxetine (welk een overeenkomstig effect
heeft op de gemiddelde bloeddruk) impliceert dat verhogingen boven het 95e
percentiel zijn gezien in 6.8% van de patienten (systolisch) en 2.8%
(diastolisch) in vergelijking met respectievelijk 3% en 0.5% in patienten
behandeld met een placebo (Wernicke et al 2003). Er is inadequate data op elk
niveau van behandeling, niet alleen op de lange termijn en er is nog geen
duidelijkheid of vergelijkende bevindingen gelden voor methylphenidaat. Vanwege
de associatie tussen hypertensie en socio-economische status, vereisen studies
een socio-economische matched control groep ter aanvulling van onbehandelde
ADHD controls.

Primair doel:
Om te bepalen of lange termijn gebruik van methylphenidaat (>3 jaar) tot een
verhoging leidt van bloeddruk en linker ventrikel hypertrophy (LVH) veroorzaakt
vastgesteld door middel van echocardiografie in de late adolescentie (>=15 jaar)
en jong volwassenen met ADHD.


Secundaire doelen:
1) De rol verkennen van potentiele mediatoren, moderatoren en confounders zoals
leeftijd, sekse, socio-economische status, familie functioneren, co medicatie,
negatieve levensstijl factoren, gewicht, en familiaire cardiovasculaire
risico*s, in relatie tot behandeling met methylphenidaat en de effecten op
bloeddruk en echocardiogram.
2) Het beschrijven van dosis-respons relatie (dosis, duur van de behandeling,
discontinuatie vs. continue gebruik) op blootstelling aan methylphenidaat en de
effecten op bloeddruk en echocardiogram.

Dit is een observationele studie, uitgevoerd binnen de European Network for
Hyperkinetic Disorders (EUNETHYDIS) een gevestigd netwerk van kinder en
adolescentie mentale gezondheid onderzoekers, van wie allen experts zijn in
onderzoek doen naar ADHD en van wie vele expert zijn in paediatric
psychopharmacologie en pharmacovigalence. EUNETHYDIS is erkend door het
Europese Netwerk van Paediatric Research bij de European Medicines Agency
(EnprEMA) en/ of binnen het framewerk van IMpACT (International Multi-site
persistent ADHD). IMpACT is een netwerk van academische organisaties met sterke
klinische en onderzoek interesse voor ADHD bij volwassenen in Europa
(Nijmegen, Barcelona, London, Dundee, Budapest), Brasil and the USA (Boston).
We zullen ook patienten recruteren met ADHD van kinder en adolescentie
psychiatrische klinieken, in een hechte samenwerking van organisaties die
deelnemen in observationele studies in kinderen en adolescenten met ADHD in het
framewerk van de ADDUCE subsidie.

Deze studie zal gebruik maken van een cross-sectional design om twee groepen te
vergelijken van patienten met ADHD: een groep van oudere adolescenten en jong
volwassenen met ADHD, behandeld met methylphenidaat voor >3 jaar, en een match
groep van oudere adolescenten en volwassenen met ADHD die niet eerder behandeld
zijn geweest met methylphenidaat.

Dit is een puur observationeel onderzoek en alle procedures zijn standaard. Er
zal geen verhoogd risico aanwezig zijn voor de deelnemers. Voordelen zijn
gevormd door een systematisch en zorgvuldige monitoring van mogelijke
bijwerkingen.