Fontan circulatie: Analyse van de invloed op kwaliteit van leven en snelheid van verslechtering (FAIR studie)

De Fontan operatie wordt sinds 1971 toegepast bij kinderen met ernstige
aangeboren hartafwijkingen, bij wie sprake is van een univentriculair hart
(een-kamer-hart) en er geen mogelijkheid bestaat om een normale biventriculaire
(twee-kamer-hart) circulatie te bewerkstelligen. De Fontan operatie creëert een
unieke, on-fysiologische circulatie (de Fontan circulatie), waarbij het
zuurstofarme bloed zonder pompende rechterhartkamer door het longvaatbed
stroomt. Door deze afwijkende anatomie, bestaat er bij Fontan-circulatie een
verhoogde kans op complicaties op korte en op lange termijn. Er is reeds veel
onderzoek gedaan naar het functioneren van de Fontan circulatie op de korte
termijn. Onder andere door aanpassingen van pre-operatieve patiëntenselectie
criteria en door aanpassingen van de operatietechnieken, blijkt de circulatie
op korte termijn nu redelijk bevredigend te functioneren en is de korte
termijnsoverleving vergroot. Met de verlengde overleving en langere follow up
wordt nu echter toenemend duidelijk dat deze Fontan circulatie op termijn, na
10-15 jaar, vaak gaat falen. Dit falen betreft niet het "klassieke" hartfalen,
waar de hartspier niet goed knijpt, maar omvat verschillende factoren
samenhangend met de afwijkende circulatie-fysiologie, zoals chronisch verhoogde
veneuze drukken, stijgende longvaatweerstand, chronische ondervulling van het
hart en verhoogde nabelasting. Voor een falende Fontan bestaan nu slechts
beperkte behandelingsmogelijkheden en de patiënt overlijdt vaak op jong
volwassen leeftijd.
Er zijn vier mechanismen die het falen van een Fontan circulatie zouden kunnen
verklaren. Ten eerste kan de hartfunctie verminderen door de chronisch
abnormale circulatie (verlaagde "pre-load", verhoogde "after-load") en
intrinsieke myocardafwijkingen van de monoventrikel in het kader van de
aangeboren hartafwijking. Ten tweede leidt de onfysiologische Fontan-circulatie
tot chronisch verhoogde veneuze drukken in het lichaam. Deze kunnen leiden tot
protein losing enteropathie en vormen van levercirrhose en
leverfunctiestoornissen. In combinatie met de trage veneuze bloedstroom
ontstaat een verhoogde kans op thrombo-embolische complicaties. Het derde
mechanisme betreft een graduele verhoging van longvaatweerstand. Over de
oorzaak hiervan is nog slechts zeer weinig bekend. Tenslotte spelen factoren
zoals het autonome zenuwstelsel en de neurohumorale as-activatie waarschijnlijk
een rol in de attritie van de Fontan-circulatie.
De bovengenoemde mechanismen zijn echter nog onvoldoende opgehelderd. Daarnaast
bestaan er grote verschillen tussen het tijdstip en de mate waarin het falen
optreedt tussen de individuele Fontan-patienten. Het is nog steeds onbekend hoe
de attritie ontwikkelt, hoe snel het zich ontwikkelt en welke patiënten een
grotere kans hebben om het te ontwikkelen. Het doel van deze studie is het
onderzoeken van het verloop en de snelheid van de attritie en de impact die
deze heeft op de kwaliteit van leven op de Fontan patiënten. Als belangrijk
onderdeel van de kwaliteit van leven wordt extra aandacht besteed aan het
seksuele welzijn en vruchtbaarheid van de patiënten. Door de afwijkende
circulatie, autonome disregulatie, chronisch ziekzijn en verminderd
inspanningsvermogen bij deze patiënten is het vermoeden op het bestaan van
afwijkingen groot. En zijn echter nog geen studies gedaan om deze problemen in
kaart te brengen. Door met deze studie meer inzichten te krijgen in de attritie
van de Fontan circulatie, zouden we meer therapeutische mogelijkheden kunnen
ontwikkelen voor de patiënten bij wie zich attritie heeft ontwikkeld en zouden
we zelfs de attritie kunnen vertragen of uitstellen. Hiermee kunnen we
belangrijke verbeteringen toepassen in de zorg voor patiënten die worden
geboren met een univentriculair hart. Daarnaast kunnen door middel van het
onderzoeken van de kwaliteit van leven belangrijke problemen van de patiënten
aan het daglicht komen waar tot nu toe geen kennis over is.

Primaire doelstelling:
Het onderzoeken van de snelheid en voorspellers van de attritie van de Fontan
circulatie, geformuleerd als daling van de inspanningstolerantie.

Secundaire doelstellingen:
-Het onderzoeken van risicofactoren voor een daling in NYHA klasse bij de
Fontan patiënten
- Het onderzoeken van risicofactoren voor de mortaliteit bij de Fontan patiënten
- Het onderzoeken van de relatie tussen de klinische parameters (i.e. hart,
long, lever, nier functietest) en de kwaliteit van leven bij Fontan patiënten.
- Het onderzoeken van de correlatie tussen ventrikelfunctie op echocardiografie
en op MRI, in vergelijking met de NTporBNP levels in veneus bloed.
- Het onderzoeken van de correlatie tussen lever cirrose/stuwing op de MRI en
parameters voor leveraandoening in veneus bloed (ASAT, ALAT, γGT).
- Het onderzoeken van de correlatie tussen ventrikelfunctie gemeten met
echocardiografie, en endotheline-1 metingen.
- Het onderzoeken van de seksuele disfunctie bij Fontan patiënten in
vergelijking met gezonde proefpersonen.

Dit onderzoek is een longitudinaal onderzoek.
Hiervoor zullen wij twee meetmomenten onderzoeken met een interval van 2 jaar
(2012 en 2014). Voor beide meetmomenten zullen wij gebruik maken van de
gestandaardiseerde follow-up van Fontan patiënten. Hierbij zullen hart, longen,
lever en nierfunctie en inspanningstolerantie geevalueerd worden. Dit gebeurt
door middel van echocardiogram, bloedtesten, VO2max, spirometrie, Holter
onderzoek, MRI en hartkatheterisatie.

Voor deze studie zullen wij eenmalig tijdens het eerste meetmoment een MRI
lever maken om leverafwijkingen te diagnosticeren en een vragenlijst afnemen
over de kwaliteit van leven. Om de beleving van hun seksuele gezondheid in
kaart te brengen, zullen er bij 10 patiënten interviews worden gehouden over
het seksuele welzijn van de betreffende patiënt. Dit zijn semi-gestructureerde
interviews die worden afgenomen door een gespecialiseerd psycholoog, en
ongeveer 30-45 minuten duren.
Zowel tijdens het eerste meetmoment als tijdens het tweede meetmoment zullen
wij enkele labbepalingen doen. Hiervoor dient een extra buisje bloed afgenomen
te worden bij de patiënten. Dit wordt gedaan tijdens de veneuze bloedafname die
wordt gedaan in het kader van de reguliere patiëntenzorg. Bij het tweede
meetmoment wordt tevens de vragenlijst met betrekking tot het algemene welzijn
opnieuw voorgelegd aan de patiënten.

De meeste onderzochte parameters maken deel uit van de gestandaardiseerde
follow-up van Fontan patiënten. De testen die wij toevoegen in het kader van
dit onderzoek betreffen een MRI lever, lab bepalingen in veneus bloed en drie
vragenlijsten met betrekking tot de kwaliteit van leven. De MRI lever zal
worden vervaardigd aanvullend op de reguliere MRI hart. Dit creëert daardoor
nauwelijks extra belasting voor de patiënten. Het is mogelijk dat bij deze MRI
een leverafwijkingen wordt gediagnosticeerd. Indien de afwijkingen medisch
relevant zijn, wordt de patiënten hierover geïnformeerd en doorverwezen naar de
huisarts.
De lab bepalingen worden gedaan als toevoeging op de veneuze bloedafname in het
kader van de standaard patiëntenzorg. Dit betekent dat er tijdens de veneuze
bloedafname 1 extra buisje bloed wordt afgenomen voor de extra bepalingen.

De vragenlijsten en de interviews zullen worden afgenomen bij patiënten die
zestien jaar of ouder zijn om een extra belasting van de jongere patiënten te
voorkomen. Tevens betreft het hier evaluatie van seksuele welzijn en
vruchtbaarheid, wat minder van toepassing is op de jongere patiënten. Voor de
oudere patiënten bij wie de vragenlijsten wel worden afgenomen zou het kunnen
zijn dat de vragen een emotionele belasting zijn door het persoonlijke aspect
van de vragen. Daarom kunnen patiënten zelf de keuze maken of zij de gehele
vragenlijst (inclusief seksuele vragen) willen invullen, of dat zij de
vragenlijst zonder seksuele vragen prefereren.