Laparoscopische schildwachtklierprocedure na submucosale injectie met een near-infrared dye bij patienten met colon carcinomen.

Een goede stadiering bij darmkanker is van belang voor het wel of niet geven
van adjuvante chemotherapie. Tussen de twintig en dertig procent van de
patiënten waarbij er met de huidige diagnostiek geen metastases worden gevonden
krijgen toch een recidief. Waarschijnlijk door inadequate lymfeklier desectie
en/of gemiste metastases bij histopathologie. Met behulp van de
schildwachtklier procedure wordt het mogelijk om een klein aantal lymfeklieren
optimaal te onderzoeken op metastases.

Met deze studie willen wij onderzoeken of het mogelijk is om een
laparoscopische schildwachtklier procedure uit te voeren bij patiënten met
darmkanker middels fluorescentie. In een eerdere studie hebben we de
fluorescente stof geinjecteerd aan de subserosale zijde van de darm. In het
nieuwe protocol willen we dezelfde stof aan de submucosale zijde toedienen
middels colonoscopie. Deze injectiemethode is mogelijk meer accuraat, effectief
en eenvoudiger dan de voorgaande techniek.
Tevens willen we na het uitnemen van de tumor, het preparaat ex vivo nogmaals
doorzoeken op (schildwacht)klieren met Patent Blue dye. Hierbij kunnen we de
uitkomsten van het aantal geidentificeerde klieren in vivo vegelijken met het
aantal klieren ex vivo met Patent Blue. Door de uitkomsten van deze twee
methoden met elkaar te vergelijken, kunnen we meer zeggen over de specificiteit
en sensitiviteit van de in vivo techniek ten opzichte van de ex vivo techniek.

Iedere patiënt die zich presenteert met darmkanker en die voldoet aan de
inclusie criteria zal worden gevraagd te participeren in deze trail. Er zal een
toestemmingsformulier moeten worden ondertekend nadat er een uitvoerige uitleg
over het onderzoek is gegeven. Ten aller tijde mag de patiënt de studie
verlaten.

De operatie zal worden opgezet als een standaard laparoscopische
hemicolectomie. Na algehele anaesthesiologische inductie vlak voor of na het
plaasten van de trocharts zal er een endoscopische injectie plaatsvinden. Dit
gebeurd door middel van een flexiebele scleroserende naald, waarna submucosaal
aan de basis van de tumor maximaal 1.0 ml ICG-oplossing (25 mg ICG, 1.0 ml
albumine 2%, 9 ml NaCl 0.9%) wordt geinjecteerd.
Na het injecteren van de ICG-oplossing wordt gestart met de conventionele
laparoscopische procedure. Na het inspecteren van de het abdomen op metastasen
en het lokaliseren van de tumor, worden de schildwachtklieren opgespoord met de
Near-Inrared laparoscoop. Fluorescente klieren worden gemarkeerd met een
hechting. Hierna volgt de conventionele laparoscopische resectie van de tumor.
Na het uitnemen van de tumor wordt in het huidige protocol het
resectiepreparaat handmatig middels palpatie onderzocht op lymfklieren. In het
nieuwe protocol wordt direct na het uitnemen van het preparaat ex vivo nogmaals
gezocht naar (schildwacht)klieren na injectie met Patent Blue dye. Blauwe
(schildwacht)klieren, die tijdens de operatie niet zijn geïdentificeerd,
worden alsnog gemarkeerd met een hechting en bekeken met de Near-Infrared
laparoscoop op fluorescentie. Hierna wordt het resectiepreparaat in zijn geheel
in de formaline gelegd. Na 48 uur wordt het preparaat pathologisch onderzocht
volgens het standaard protocol.


De patholoog zal de schildwachtklieren klieven en kleuren met H&E. Zijn deze
klieren negatief dan worden ze gesectioneerd en bewerkt met immunohistochemie
en reverse transcriptase PCR.
De andere klieren die worden gevonden in het resectie preparaat zullen eveneens
gekleurd worden met H&E. Mocht het zo zijn dat de schildwachtklieren nagatief
zijn zowel bij H&E als na immunohistochemie en revese transcriptase PCR, en de
andere klieren zijn ook negatief met H&E, dan zullen ook deze klieren worden
gesectioneerd en bewerkt met immunohistochemie en reversetranscriptase PCR.

Na algehele anaesthesiologische inductie vlak voor of na het plaasten van de trocharts zal er een endoscopische injectie plaatsvinden. Dit gebeurd door middel van een flexiebele scleroserende naald, waarna submucosaal aan de basis van de tumor maximaal 1.0 ml ICG-oplossing (25 mg ICG, 1.0 ml albumine 2%, 9 ml NaCl 0.9%) wordt geinjecteerd. Na het injecteren van de ICG-oplossing wordt gestart met de conventionele laparoscopische procedure. Na het inspecteren van de het abdomen op metastasen en het lokaliseren van de tumor, worden de schildwachtklieren opgespoord met de Near-Inrared laparoscoop. Fluorescente klieren worden gemarkeerd met een hechting. Hierna volgt de conventionele laparoscopische resectie van de tumor. Na het uitnemen van het prepaaraat wordt ex vivo nogmaals gezocht naar (schildwacht)klieren na injectie met Patent Blue. Blauwe (schildwacht)klieren, die tijdens de operatie niet zijn geïdentificeerd, worden alsnog gemarkeerd met een hechting en bekeken met de Near-Infrared laparoscoop op fluorescentie. Hierna wordt het resectiepreparaat in zijn geheel in de formaline gelegd. Na 48 uur wordt het preparaat pathologisch onderzocht volgens het standaard protocol.

Het risico dat de patiënten lopen is beperkt. In het verleden zijn allergische
reacties beschreven op het gebruik van ICG. Echter in een zeer beperkt aantal
gevallen. Wij zullen hier extra op bedacht zijn zodat er direct kan worden
ingegrepen.