Transfusie van fresh frozen plasma bij niet bloedende ICU patienten

Fresh frozen plasma (FFP) is effectief voor het corrigeren van een deficientie
in verschillende stollingsfactoren. Internationale richtlijnen ondersteunen het
gebruik bij patienten die bloeden en een deficientie van stollingsfactoren
hebben. Het gebruik van FFP is de laatste jaren gestaag toegenomen, met name op
de intensive care (IC). Landelijk worden er jaarlijks ongeveer 90.000 units FFP
uitgegeven door de verschillende bloedbanken. Op onze IC worden jaarlijks 1.100
units FFP getransfundeerd, dit is 21% van het totaal aantal getransfundeerde
units FFP in het Academisch Medisch Centrum. Sinds tien jaar is het gebruik van
FFP uitgebreid naar profylactische toediening. Er zijn echter twijfels over de
effectiviteit van FFP om bloedingen te voorkomen. Bewijs uit gerandomiseerde
onderzoek dat het gebruik van FFP ondersteunt om een coagulopathie voor
interventies (plaatsen van een centrale lijn, thorax drain of percutane
tracheostomie) te corrigeren, is beperkt. Retrospectieve studies suggereren dat
het risico op bloedingen bij dergelijke interventies laag is. Het percentage
relevante bloedingen waar transfusie voor nodig is, is minder dan 1%.
Profylactisch gebruik van FFP geeft geen reductie van het bloedingsrisico, wel
is er risico op het ontstaan van acute longschade (ALI), dit komt voor in tot
30% van de getransfundeerde IC patienten. Dit resulteert in toegenomen duur van
mechanische ventilatie en IC verblijf. Zonder dat daarvoor bewijs is, wordt 33%
van de FFP units, op onze IC, toegediend aan patienten die niet bloeden, dit is
in overeenstemming met gegevens van IC's in Europa en de Verenigde Staten. Een
door ons uitgevoerde nationale enquete, liet zien dat 50% van de intensivisten
profylactisch FFP toedienen aan patienten met een coagulopathie, die een
percutane tracheostomie moesten ondergaan. Deze praktijk draagt bij aan een
geschat profylactisch gebruik van 10.000 units FFP per jaar.

Het profylactisch gebruik van FFP op de IC kan verklaard worden door de
veronderstelling dat IC patienten een toegenomen bloedingsneiging hebben, tot
uitdrukking komend in verlengde stollingstijden bij laboratorium onderzoek. De
meerderheid van de IC patienten heeft inderdaad een verlengde INR. Daarnaast
ondergaan IC patienten vaak invasieve procedures, waarbij er een risico op
bloedingen bestaat. Studies naar transfusie beleid tonen dat intensivisten
veronderstellen dat FFP coagulopathie corrigeert en dat daardoor bloedingen
worden voorkomen.

Om de risico's en voordelen van FFP transfusies in IC patienten te onderzoeken,
zal een gerandomiseerde trial worden verricht bij een subgroep van IC patienten
die een coagulopathie heeft en een invasieve procedure moet ondergaan. Het doel
is om de veiligheid en effecten van het onthouden van profylactische FFP
transfusie te vergelijken met standaard zorg (het wel geven van deze
profylactische transfusie).

Prospectieve, multicenter, gerandomiseerde, open-labelled, geblindeerde
eindpunt evaluatie (PROBE design)

Interventie: onthouden van profylactische transfusie van FFP voorafgaand aan een invasieve ingreep vergeleken met transfusie van een gefixeerde dosis FFP van 12 ml/kg.

Interventie groep:
Geen transfusie gerelateerde morbiditeit. Mogelijk toegenomen kans op
bloedingen bij of na de interventie. Dit risico is echter zeer laag, minder dan
1% volgens de literatuur.

Belasting:
-De patienten zijn al opgenomen en worden al op de intensive care bewaakt, het
registreren van de hemodynamiek en bewaken van de patient de eerste 24 uur is
geen extra belasting.
-Bloedafnames: na transfusie 4x in 24 uur, de bloedafnames worden verricht door
aspiratie uit een reeds aanwezige arteriele catheter, dit vormt geen extra
belasting voor de patient.
-Thorax foto na plaatsen van thoraxdrain, subclavia of jugularis lijn is
standaard beleid en vormt geen extra belasting voor de patient. Na andere
interventies is dit niet standaard en vormt dit dus een geringe extra belasting.
-Lichamelijk onderzoek: de patient wordt 2x onderzocht, waarbij het vooral gaat
om het gebied rond de interventie plaats. Hiertoe behoort geen inwendig
onderzoek van welke aard dan ook.
-Bij deelname aan substudie ter evaluatie van longschade (een van de secundaire
eindpunten) zal bij 40 patienten eenmalig een mini bronchoalveolaire lavage
verricht worden. Deze lavage is onderdeel van de standaard luchtweg zorg bij
beademde patienten en wordt 4x per dag verricht. Het verschil met de
gebruikelijke zorg is dat de hoeveelheid zout die gebruikt wordt nu meer
gestandaardiseerd is en dat de vloeistoffen worden bewaard voor
onderzoeksbepalingen. Normaal wordt dit materiaal weggegooid.
-Bij deelname aan substudie ter evaluatie van longschade, zal bij 20 patienten
die een FFP transfusie krijgen een 2 tal PLI metingen verricht worden. De
stralingsbelasting van deze metingen is ongeveer 1 mSv. Vergeleken met een
jaarlijkse achtergrond straling uit het universum van 2,5 mSv, kan deze
stralingsbelasting als laag worden beschouwd. In het totaal wordt 32 ml extra
bloed afgenomen voor deze PLI meting, dit zal gebeuren uit een arterie lijn die
al in situ is.