Nederlandse Leestest Studie

De moderne Nederlandse maatschappij stelt steeds hogere eisen aan het
gezichtsvermogen. Een visuele beperking is een toenemend medisch en sociaal
probleem. Steeds meer ouderen willen blijven autorijden en gebruik maken van
een computer.
Volgens het rapport van project *Vision 2020 Netherlands* van de
Wereldgezondheids-organisatie werd het aantal mensen met een visuele beperking
in het jaar 2000 in Nederland geschat op 231.000 (volgens de richtlijnen zoals
gebruikt in de VS). In deze groep gaat het om 168.000 visueel beperkten en
63.000 blinden. Meer dan 82% van alle blindheid wordt gezien bij mensen van 50
jaar en ouder. De belangrijkste oorzaken zijn cataract, leeftijdsgebonden
maculadegeneratie, glaucoom, diabetische retinopathie en myope degeneratie.
(Limburg et al., 2005). Door de demografische veroudering zal het aantal
visueel beperkte mensen in Nederland in de nabije toekomst aanzienlijk stijgen.
De verwachting is dat in de periode van 2000-2020, bij gelijkblijvende
prevalentie, het aantal mensen met een visuele beperking en blindheid met ruim
38% zal toenemen (ca. 320.000 mensen) (Limburg et al., 2005).
Het belangrijkste probleem van visueel beperkte ouderen, die optische hulp
zochten in multidisciplinaire revalidatie-instellingen, is het niet kunnen
lezen (Rinnert et al., 1999). De verwachte toename van visuele beperkingen
leidt tot een toenemende druk op de visuele revalidatiecentra, op
gespecialiseerde optometrische diensten en op sociale budgetten. De toenemende
zorgvraag vereist efficiënt georganiseerde revalidatiecentra en optometrische
diensten. In dit kader is het van belang dat diverse onderzoeksresultaten naar
de effectiviteit van optometrische diensten met elkaar kunnen worden vergeleken.
In diverse onderzoeken is aangetoond dat de visus voor veraf en nabij gemeten
met een optotype, weinig voorspellende waarde heeft voor het daadwerkelijke
leesvermogen en daarmee voor de functionele gezichtsscherpte (visus) (Ahn et
al., 1995, Trauzettel et al., 2000 en 2002). Een goede kaart voor het meten van
de leesvisus geeft gedetailleerde informatie over de visuele beperking en helpt
bij de evaluatie van de functionele visus. Een betrouwbare leeskaart helpt
indirect dus ook voor de follow-up van leesprestaties, om een vergelijking te
maken tussen verschillende optische hulpmiddelen en om een vergelijking te
maken tussen diverse studies die leesprestaties bekijken.
Op dit moment is en wordt er nog steeds onderzoek gedaan naar leeskaarten die
geschikt zijn voor wetenschappelijk onderzoek. Een voorbeeld is de
Radner-leeskaart die in toenemende mate wordt overgezet in ander talen, wat het
mogelijk maakt om aan internationale studies mee te doen of resultaten beter te
vergelijken (Maaijwee et al., 2007). Een ander voorbeeld is de IReST II
leestekst die beschikbaar is in vier Europese talen (Engels, Fins, Frans en
Duits) en waarvan de Nederlandse tekst nog in ontwikkeling is (Hahn et al,
2006). Twee veelgebruikte leeskaarten in de Nederlandse oogheelkundige praktijk
zijn de *LEO* en *de Nederlanders*. De eerste publicatie van de LEO leeskaart
was in de congresproceedings van Vision 1996 in Madrid. De LEO leeskaart is
sindsdien in gebruik bij alle instellingen voor de revalidatie van mensen met
een visuele beperking en in diverse academische oogheelkundige klinieken. De
leeskaart *de Nederlanders* is ruim 40 jaar oud exacte publicatie datum of
andere aanvullende informatie is niet terug te vinden.
Ondanks dat dit kaarten zijn die respectievelijk 15 en meer dan 40 jaar oud
zijn is er nog niet eerder een gedegen validerend en vergelijkend onderzoek
naar gedaan.

Het belang van een goede leeskaart is groot, zowel voor de dagelijkse praktijk
als voor wetenschappelijk onderzoek. Daarom is het doel van deze studie om de
betrouwbaarheid, validiteit en praktische toepasbaarheid te onderzoeken van
leeskaarten uit de dagelijkse praktijk en van leeskaarten die recent ontwikkeld
of nog in ontwikkeling zijn. Als onderdeel van het vaststellen van de
meeteigenschappen, willen we de relatie tussen patiëntkenmerken en
leesprestaties onderzoeken. Oogaandoeningen kunnen het gezichtsvermogen op
verschillende manieren beperken. De verschillen in aantasting van het
gezichtsvermogen kunnen bestaan uit verschillen in gezichtsscherpte,
gezichtveld of bijvoorbeeld contrast zien. Deze kenmerken kunnen het lezen
bemoeilijken. Hoewel deze kenmerken binnen oogaandoeningen overeenkomen
(centrale gezichtsvelduitval bij macula degeneratie of perifere uitval bij
glaucoom), bestaan er toch verschillen in bijvoorbeeld de gradatie van de
uitval, waardoor het raadzaam is de kenmerken van het gezichtsvermogen
afzonderlijk te meten. Andere kenmerken die van invloed zouden kunnen zijn op
leesprestaties worden ook meegenomen in dit onderzoek, zoals cognitief
functioneren of gezondheidsstatus. Hoe de oogaandoeningen, kenmerken van het
gezichtsvermogen of andere patiëntkenmerken van invloed zullen zijn op de
betrouwbaarheid van leestesten zal worden onderzocht. In dit onderzoek zullen
de leeskaarten getest worden bij 150 slechtzienden met verschillende
oogaandoeningen.

Primary Objective:
(1) Het vaststellen van betrouwbaarheid en validiteit van verschillende
leeskaarten;
(2) Praktische toepasbaarheid van de verschillende leeskaarten onderzoeken.
De betrouwbaarheid wordt gedefinieerd als de proportie van de totale variantie
die verklaard wordt door *ware* verschillen tussen deelnemers op de vier
verschillende leestesten (en niet tussen leeskaarten, sessies,
patiëntkenmerken, etc). De test-hertest betrouwbaarheid (reproduceerbaarheid en
herhaalbaarheid zoals eerder door onze onderzoeksgroep onderzocht voor de
Radner leestest in Burggraaff et al., 2010) is de mate waarin de leestestscores
voor deelnemers die niet zijn veranderd hetzelfde zijn over tijd. Specifieke
hypotheses over de mate van acceptabele verandering in de uitkomstmaat zullen
tijdens het onderzoek worden geformuleerd. Over de praktische toepasbaarheid
zullen m.n. op individueel niveau uitspraken worden gedaan
(interpreteerbaarheid; in hoeverre kwalitatieve betekenis kan worden toegekend
aan de kwantitatieve leestestscores). Ook zal de belasting van de test op de
participant worden vastgesteld in termen van afnameduur en gebruikersgemak
(beschikbare lettertype en lettergrootte op de leestest).
Er wordt verwacht dat patiëntkenmerken van invloed zijn op de meeteigenschappen
van de leestesten. Deze kenmerken zullen een deel van de variantie verklaren,
wat een lagere betrouwbaarheid betekent. Het kan zijn dat die invloed voor
bepaalde leestesten geringer is, vanwege lettertype, de mogelijkheid van
verschillende lettergroottes of lexicaliteit van de teksten. Een mogelijk
leereffect zal minimaal zijn, alleen al vanwege het aantal teksten dat wordt
gelezen. Om leereffecten toch te voorkomen zal er zoveel mogelijk gebruik
worden gemaakt van verschillende teksten als die bij een bepaalde leestest
voorhanden zijn, zoals bij de Radner leestest (Burggraaff et al., 2010).
De uitkomst van deze studie kan worden gebruikt om uitspraken te doen over
welke leeskaart gebruikt kan worden in wetenschappelijk onderzoek en praktijk
van revalidatiecentra, optometrie en oogheelkundige afdelingen van
ziekenhuizen. De resultaten zullen worden gepubliceerd en besproken met alle
belanghebbenden en zullen worden gepresenteerd op nationale en internationale
congressen.

Het design van de studie is een observationele longitudinale cohortstudie naar
betrouwbaarheid, validiteit en praktische toepasbaarheid van verschillende
leeskaarten met twee meetmomenten (test-hertest). Voor de statische analyse
wordt gebruik gemaakt van een linear mixed-model analysis.

In het tweede kwartaal van 2012, zal de inclusie van deelnemers starten. Bij de
opzet van de studie zijn tevens betrokken dr. B Melis-Dankers en drs W van
Damme, klinisch fysici bij Koninklijke Visio revalidatiecentrum voor blinden en
slechtzienden, drs. F Houben, klinisch fysicus van Bartiméus revalidatiecentrum
voor blinden en slechtzienden en dr. T van den Berg, klinisch fysicus van het
Interuniversitair Oogheelkundig Instituut (KNAW). Zij vormen tevens de
begeleidingscommissie. De metingen zullen worden verspreid over 2 jaar; de
totale studietijd is 3 jaar.
Beide fasen van het onderzoek zijn gelijk in opzet. Er wordt gestart met het
afnemen van een anamnese waarin in het bijzonder wordt gelet op de inclusie en
exclusie criteria. Vervolgens wordt de maximaal gecorrigeerde visus voor veraf
en nabij bepaald. De visus voor veraf met de ETDRS kaart of met een projector
en de visus voor nabij met de Radner leeskaart. Daarna zal direct gestart
worden met het lezen van de leeskaarten (Radner, IReST II, *LEO*, *de
Nederlanders*) volgens een *Latin square design* gedefinieerd per kaart,
tijdstip en volgorde (John, 1970). Dit gebeurt monoculair en binoculair en met
de eigen leescorrectie (indien van toepassing) op een afstand van 40 cm, met
een verlichtingssterkte van 80-90 cd/ m2. Bij visueel beperkte deelnemers kan
de leesafstand variëren, hier wordt later voor gecorrigeerd.
Om een objectieve meting te verkrijgen zullen tijdens de testen met de
leeskaarten video-opnamen worden gemaakt. Deze opname maakt het mogelijk om de
leestijd en het aantal gemiste, verkeerd uitgesproken en gecorrigeerde woorden
te bepalen. De deelnemers krijgen de instructie om de teksten hardop voor te
lezen. Dit dienen zij zo snel mogelijk zonder fouten te doen en zonder
eventuele fouten te corrigeren. Onze onderzoeksgroep heeft eerder aangetoond
dat een beoordeling van de video-opnamen door meerdere personen een hoge
interbeoordelaars betrouwbaarheid liet zien (ICC>0.9: Burggraaf et al., 2011).
Bij het beoordelen van de video-opname wordt gekeken naar de volgende
variabelen; leestijd, aantal verkeerd gelezen/ gemiste woorden, aantal
karakters van deze verkeerd gelezen of gemiste woorden.
Binnen 1 maand zullen alle testen (met uitzondering van de vragenlijsten) onder
dezelfde omstandigheden worden herhaald voor ongeveer de helft van alle
deelnemers.
Wanneer de visus binnen deze maand met meer dan 1 regel is veranderd, zal de
betreffende deelnemer uit de studie worden geëxcludeerd. Een verschil van 1
regel is aanvaardbaar. Diverse onderzoeken bij slechtziende ouderen laten zien
dat de visus kan variëren. Vervolgens worden strooilicht (C-Quant),
contrastzien (flikkertest en Pelli-Robson kaart) en het centraal gezichtsveld
getest. Dit zijn visuele en optische functie maten waarvan wij willen
onderzoeken hoe zij zich verhouden tot de leesprestaties.
Gedurende het onderzoek worden 5 verschillende vragenlijsten afgenomen.
CES-D (Center for Epidemiological Studies * Depression Scales) zal worden
gebruikt om depressieve symptomen te beoordelen, omdat zij mogelijk de
leesprestaties kunnen beïnvloeden. Het is bekend dat depressieve klachten het
cognitief functioneren, maar ook de concentratie kunnen beïnvloeden. Voorts is
bekend dat één op drie slechtziende ouderen klinisch significante depressieve
klachten ervaart. Een CES-D score is een algemene indicator van de depressieve
stemming. Personen met een cut-off score van 16 of hoger worden beschouwd als
personen met klinisch relevante depressieve symptomen (Radloff, 1977).
LVQOL (Low Vision Quality of Life questionnaire) zal worden gebruikt om de
visus-gerelateerde kwaliteit van leven uitkomsten van de patiënten te
beoordelen. De LVQOL bestaat uit vier schalen: Fundamentele aspecten van de
visus (5 items, bijv. problemen met televisie kijken, schittering), visus
gerelateerde mobiliteitsaspecten (5 items, bijv. het oversteken van een straat
met verkeer), aanpassing aan het verlies van gezichtsvermogen (4 items , bijv.
niet in staat zijn om vrienden of familie te bezoeken), lezen en klein
nabijwerk (7 items , bijv. het lezen van medicijn etiketten) (Wolffsohn et al.,
2000, Nispen et al., 2007 en 2010).
EQ-5D (EuroQol 5-Dimensions) kan worden gebruikt om informatie te verkrijgen
over iemands gezondheidsstatus. De EQ-5D bestaat uit 5 vragen met betrekking op
de gebieden mobiliteit, zelfredzaamheid, dagelijkse activiteiten, pijn en
ongemak en angst en depressie. (Rabin, 2001, Lamers et al., 2005, EuroQol
Group).
D-AI (Dutch Activity Inventory) die gebaseerd is op Massof*s Activity Inventory
en onlangs vertaald en gevalideerd is kan worden gebruikt voor het verkrijgen
van informatie over revalidatie behoeften in het ICF-domein. In deze studie
zullen de onderdelen van de D-AI die betrekking hebben op het lezen worden
beoordeeld. (Bruijning et al., 2010)
Een verkorte MMSE (Mini Mental State Examination) wordt gebruikt om het
cognitief functioneren van individuen te bepalen (Folstein et al., 1975).

Deze studie kan worden gekenmerkt als onderzoek zonder risico. Dit onderzoek
levert informatie op over de validiteit en betrouwbaarheid van leeskaarten.