Preventief Antibiotica bij beroerte

Beroerte is een belangrijke doodsoorzaak wereldwijd. In Nederland komen per
jaar ongeveer 40.000 gevallen van een nieuwe beroerte voor, en dit getal zal
met de vergrijzing van de bevolking in de toekomst alleen nog maar toenemen.
Het aantal patiënten dat na een beroerte ernstig geïnvalideerd blijft is hoog
(circa 50%). De levenslange zorg die voor deze groep noodzakelijk is brengt
hoge kosten voor de samenleving met zich mee. Het is zeer belangrijk dat nieuwe
potentieel effectieve therapieën onderzocht worden die de invaliditeit van een
beroerte kunnen verminderen.

Een belangrijke risicofactor voor het verkrijgen van een slechte uitkomst na
een beroerte is het optreden van infecties. De meest voorkomende infecties in
patiënten na een beroerte zijn een longontsteking en urineweginfectie. Deze
infecties komen na een beroerte tot bij wel 40% van de patiënten voor. In de
klinische praktijk is het huidige beleid dat na het ontdekken van een infectie
gestart wordt met antibiotica. In voorafgaande studies is echter aangetoond dat
het preventief geven van antibiotica meteen na een beroerte het aantal
infecties dat in de dagen daarna optreedt evident verminderd. Of dat ook op de
langere termijn een gunstig gevolg zal hebben voor de invaliditeit is nog
onvoldoende bekend, maar de verwachting is dat dit zeer wel mogelijk zou kunnen
zijn. Grote studies naar het preventief toedienen van antibiotica, die de
klinische uitkomst onderzoeken, zijn zeer gewenst.

Een van de antibiotische middelen die zeer kansrijk is een effect te sorteren
is ceftriaxon. Ceftriaxon werkt goed tegen de verwekkers van een longontsteking
of een urineweginfectie. Het middel is veilig en wordt over het algemeen goed
verdragen. Daarnaast is dit geneesmiddel goedkoop. Naast de goede antibiotische
werking zijn er ook aanwijzingen dat ceftriaxon een zogenaamd neuroprotectief
effect heeft. Dat wil zeggen dat ceftriaxon, doordat het ingrijpt op het
afweersysteem, een directe beschermende werking heeft op het hersenweefsel bij
patiënten met een beroerte.

Het doel van deze studie is te onderzoeken of het preventief geven van
ceftriaxon bij patiënten met een beroerte invaliditeit kan verminderen.
Daarnaast zal onderzocht worden of een dergelijke behandeling een
kostenbesparing voor de samenleving met zich meebrengt.

In een prospectief, multi-centrum, gerandomiseerde studie zal het preventief
toedienen van ceftriaxon vergeleken worden met de huidige standaard
behandeling. Dat betekent dat er voor de patiënten die deelnemen aan de studie
geloot wordt tussen het direct toedienen van preventieve antibiotica
(ceftriaxon) en het beleid waarbij pas antibiotica wordt toegediend wanneer
daadwerkelijk een infectie opgetreden is.
In principe kunnen alle patiënten die zich in het ziekenhuis met een beroerte
presenteren ingesloten worden. Na 3 maanden wordt gekeken in welke groep het
kleinste aantal geïnvalideerde patiënten zijn. Daarnaast zal in een uitgebreide
kosteneffectiviteitanalyse gekeken worden of deze behandeling door het
voorkomen van invaliditeit (en dus het besparen van alle levenslange kosten die
de zorg daarvoor met zich meebrengt) uiteindelijk ook goedkoper is.

We hebben berekend dat er, om dit goed uit te kunnen zoeken, in totaal 3200
patiënten ingesloten moeten worden. Daarom zal met 20 grote ziekenhuizen in
Nederland samengewerkt worden, en de studie zal 4 jaar in beslag gaan nemen.

De interventie in deze studie bestaat uit intraveneuze toediening van ceftriaxon 2 gram, eenmaal daags gedurende 4 dagen.

De patienten met beroerte die in deze studie geincludeerd worden, krijgen naast
de standaardbehandeling van beroerte (anamnese, lichamelijk onderzoek,
labonderzoek, X-thorax) een urine-analyse bij opname. Dit onderzoek vormt een
lichte belasting voor de patient.

De helft van de patienten in deze studie zal gedurende vier dagen intraveneus
behandeld worden met ceftriaxon in een dosering van 2 gram per dag. De
plaatsing van een infuus is een procedure die bij patienten met beroerte
behoort tot de standaardbehandeling, en vormt voor deze groep zodoende geen
extra belasting, mede aangezien deze in principe gedurende vier dagen niet
opnieuw ingebracht moet worden. Het hebben van een intraveneus infuus brengt
altijd het risico met zich mee op lokale onsteking, zoals bijvoorbeeld een
flebitis. Dit treedt echter in een klein deel van de gevallen op.

Het gebruik van ceftriaxon, een geregistreerd antibioticum, heeft een aantal
bekende bijwerkingen (zie E9) , maar is in een groot aantal klinische trials
veilig in gebruik gebleken. Tijdens de studie zullen bijwerkingen geregistreerd
worden, en zal met name gelet worden op het optreden van
overgevoeligheidsreacties en het optreden van diarree (mogelijk door C.
Difficile).

Wanneer er tijdens opname een infectie optreedt, zal hiernaar diagnostiek
verricht worden volgens een vooraf vastgesteld algoritme. Deze onderzoekingen
worden volgens richtlijnen standaard verricht als focusonderzoek bij patienten
met infectie, waardoor zij geen toegevoegde belasting vormen voor de patient.

Bij ontslag of na 2 weken zal er nogmaals door de zaalarts een neurologisch
onderzoek verricht worden, ook zullen patienten of vertegenwoordigers na 3
maanden gebeld worden voor een telefonisch interview. Hieraan voorafgaand
krijgen zij thuis een vragenlijst opgestuurd. Deze onderdelen vormen een lichte
belasting voor de patient en hebben geen verdere risico's.