Effect van Sildenafil op de pulmonaalarteriele druk bij patienten met hartfalen met behouden ejectie fractie en pulmonale hypertensie

Er is op dit moment geen therapie met bewezen benefit voor patienten met
diastolisch hartfalen , ook hartfalen met behouden ejectie fractie genoemd {
HFpEF} hoewel het gaat om een grote groep , 40% van alle hartfalen patienten
met behoorlijke mortaliteit en morbiditeit. Systolisch hartfalen en ook HFpEF
kan geassocieerd zijn met pulmonale hypertensie en deze conditie wordt dan
ingedeeld in groep 3 ( PH bij linker hart ziekte) van de actuele classificatie
van pulmonale hypertensie. Recente studies laten zien dat PH duidelijk vaker
voorkomt bij HFpEF ( >80%) dan in systolisch hartfalen (ca 30%). De
aanwezigheid van PH leidt in beide condities tot een verhoogde mortaliteit. De
PDE 5 inhibitor Sildenafil, toegelaten in Nederland voor de behandeling van
pulmonale arteriele hypertensie ( groep 1 van de PH classificatie), heeft obv
zijn invloed op de pulmonaalvasculaire tonus, maar ook antihypertrofische
effecten een profiel dat veelbelovend is als mogelikke behandeling van
pulmonale hypertensie ontstaan obv HFpEF. De hemodynamische evaluatie van de
invloed van Sildenafil op deze conditie zou een belangrijke stap kunnen zijn,
de eerste medicamenteuze therapie voor HFpEF met PH te etableren. zie ook
pagina 4/5 van het protocol.

Eerste doel ( eerste eindpunt) is om te onderzoeken of Sildenafil de gemiddelde
pulmonalisdruk laat dalen zonder dat de cardiac output daalt bij patienten
met HFpEF en PH

Tweede doel ( tweede eindpunt) is om te onderzoeken of Slidenfil de wiggedruk
laat dalen bij patienten met HFpEF en PH.
Tweede eindpunt is ook de verbetering van het ispanningsvermogen onder
Sildenafilbehandeling bij patienten met HFpEF en PH ( gedefineerd als toename
van de VO2max).

een multicenter, prospectief, gerandomiseerde, placebo-gecontoleerde studie
Start van inclusie van patienten in 2010 . De inclusie loopt tot 52 patienten
gerandomiseerd zijn.

Orale behandeling met Sildenafil. Initiale dosis 3 keer 20 mg per dag. Na 2 weken ophogen van de dosis naar 3 keer 60 mg per dag. Totale toedieningstijd is12 weken. Co medicatie mag in deze periode alleen gewijzigd worden bij dringende indicatie ( zoals bvb cardiale decompensatie) en moet gedocumenteerd worden.

Eerste belasting door de studie is dat de patienten gedurende 12 weken
behandeld worden met Sildenafil, een Phosphdiesterase 5 inhibitor die in
Nederland toegelaten is voor de indicaties pulmonaal arteriele hypertensie
(PAH) en erectile dysfunctie. De ter beschikking staande data documenteren dat
het midddel in de voor de studie gebruikte dosis veilig gegeven kan worden.
Bijwerkingen zijn zelden. Een belangrijke bijwerking is daling van de arteriele
druk . Daarom wordt in de studie de dosis in 2 stappen opgevoerd en is
hypotensie een exclusiecriterium. Ook met bekende interacties van Sildenafil
met andere geneesmiddelen ( bvb nitraten) wordt rekenking gehouden in de
exclusiecriteria.
Tweede belasting door de studie is voor de patienten de extra rechter hart
catheterisatie na de 12 weken durende behandeling met Sildenafil. Verder moet 2
keer een vragenlijst die de kwaliteit van leven toetst ingevuld worden. De
overige onderzoeken zijn deel van de klinische zorg voor patienten van de
onderzoekspopulatie.
De rechter hartcatheterisatie is een invasief onderzoek waarbij onder
plaatselijke verdoving van de lies via de vena femoralis een catheter naar de
arteria pulmonalis opgevoerd wordt. Er is geen arteriele punctie nodig. Het
onderzoek kent een laag risico (1%) op veneuze nabloeding in de lies , een zeer
laag risico op infectie en een zeer laag risico op beschadiging van het
cardiovasculaire systeem tijden opvoeren van de Swan Ganz catheter en eventueel
een voerdraad (<0.1%). Voor de catheterisatie is een (6 uur durende) dagopname
in het ziekenhuis nodig.
De belasting en de risico's van een rechts HC zijn uitermate gering (risico op
erstige complicatie kleiner dan 0.1%). Gezien er geen andere therapieoptie is
voor de conditie van de proefpersonen en de conditie aan de andere kant een
hoge mortalitiet heeft en veel klachten veroorzaakt is het uitvoeren van het
onderzoek gerechtvaardigd.