Onderzoek naar afbouw en stop behandelstrategieën van adalimumab of etanercept bij patiënten met reumatoïde artritis: kosten besparen tegen welke prijs?

TNF blokkerende middelen zijn bewezen effectieve therapieën in de behandeling
van reumatoïde artritis (RA). De twee meest gebruikte middelen in Nederland
zijn adalimumab (humira ®) en etanercept (enbrel ®). Deze medicijnen hebben ook
dosis afhankelijke bijwerkingen, zoals een verhoogd risico op infecties.
Daarnaast zijn deze middelen veel kostbaarder dan de traditionele
antireumamiddelen (DMARD*s), waardoor de kosten van de behandeling fors zijn
toegenomen. Het is daarom logisch deze middelen in een zo laag mogelijke dosis
te geven en zelfs te stoppen als ze niet meer nodig zijn.
Er zijn aanwijzingen dat afbouwen en stoppen van TNF blokkerende middelen kan
worden gedaan bij een deel van de patiënten zonder verlies aan effectiviteit.
Op deze manier kan hetzelfde klinisch effect worden verkregen met minder kans
op bijwerkingen en met minder directe en totale maatschappelijke kosten. In een
deel van de patienten zal afbouwen echter niet lukken, bij hen zal een
tijdelijke toename van ziekteactiviteit optreden tijdens afbouwen met mogelijk
nadelige effecten zoals verlies van kwaliteit van leven en radiologische
schade. Daarom is het van belang factoren te vinden die het succesvol afbouwen
kunnen voorspellen.

Er zijn een viertal primaire doelstellingen voor het onderzoek:

1: Het verschil bepalen in cumulatieve incidentie van patienten die voldoen aan
vooraf bepaalde flare criteria in de interventiegroep en usual care groep na 9
maanden en 18 maanden follow up.

2: Kosteneffectiviteits ratio van een geprotocolliseerde afbouw/stop startegie
van adaluimumab of etanercept vergeleken met usual care in patienten voor de 9
maanden durende inductie fase en voor de 12 maanden durende maintenance fase.

3: Predictie in de interventie groep welke baseline factoren (o.a. (verandering
in) serum medicatie spiegel en antistoffen en (verandering in ) PET artritis)
zijn geassocieerd met succesvol initiele (9 maanden follow up) en verlengde (18
maanden follow up) dosis verlaging.

4: Veiligheid van deze strategie bepalen gelet op het ontwikkelen van
radiologische schade (verandering in in modified Sharp - van der Heijde18 Score
> Minimal Clinical Important Change).

Pragmatische open gerandomiseerde gecontroleerde kosten effectiviteits
strategie onderzoek, gestratificeerd voor anti-TNF middel.
Er is een inductie fase van 0 tot 9 maanden follow up waarin in de
interventiegroep de behandelend reumatoloog het advies krijgt anti-TNF bij
patient af te bouwen in 6 maanden. Deze inductie fase loopt tot 3 maanden nadat
de patienten die dat kunnen zijn gestopt. De maintenance fase start bij 6
maanden follow up en duurt tot 18 maanden follow up. Deze fase geeft informatie
over de periode waarin er in de interventiegroep een deel van de patienten is
afgebouwd of gestopt en er een stabiele ziekteactiviteit is. Deze fasen zijn
aangebracht, omdat er zeer waarschijnlijk een verschil is in kosten
effectiviteit tussen de twee fasen. in de inductie fase zullen kosten nog hoog
zijn en de kwaliteit van leven wellicht minder, terwijl in de maintenance fase
er een stabiele situatie ontsaat die mogelijk ook voorspellend is voor de
volgende jaren.

In de interventiegroep wordt usual care aangeboden met tight control en daarbij het advies aan de reumatoloog adalimumab of etanercept af te bouwen. Dit gebeurt door het interval van injecties te verlengen. De injecties adalimumab gaan van 1 keer per 14 dagen bij start van de studie naar 1 keer per 21 dagen gedurende 3 maanden en daarna naar 1 keer per 28 dagen gedurende 3 maanden, daarna zal het medicijn worden gestopt. Voor etanercept geldt hetzelfde, alleen gaat dan de tijd tussen de injecties van 1 keer per 7 dagen naar 1 keer per 10 dagen, daarna naar 1 keer per 14 dagen en daarna stop. Er wordt alleen verder afgebouwd als er een lage ziekteactiviteit blijft bestaan. Mocht de reuma weer (blijvend) actiever worden, dan wordt de dosis opnieuw opgehoogd.

De geplande visites iedere 3 maanden gedurende het onderzoek zijn usual care en
vormen dus geen extra belasting. Er wordt gevraagd aan patienten extra
vragenlijsten in te vullen. Ook wordt er een aantal keer tijdens het onderzoek
wat bloed afgenomen en worden er 2 keer rontgenfoto's van handen en voeten
gemaakt, maar dit komt ook overeen met de standaard behandeling.
Het risico bestaat dat er een flare van de reumatoide artritis optreed. Dit kan
zowel in de interventie groep als in de usual care groep gebeuren. Patienten
worden aangespoord te bellen als ze tussen de geplande visites door meer
klachten ervaren. Ze kunnen dan op de polikliniek langskomen.

Een apart deel van het onderzoek is de PET scan. Dit wordt gedaan in de
interventiegroep, 1 of 2 keer tijdens de studie. PET scan is niet een standaard
onderzoek in de diagnostiek of follow up bij reumatoide artritis. Het onderzoek
duurt 2 uur en er zit een voorbereiding aan vast. Patienten die zwanger zijn of
borstvoeding geven worden uitgesloten van dit deel van het onderzoek.
Patienten krijgen aparte informatie en informed consent formulier voor dit deel
van het onderzoek.