ONDERZOEK NAAR traanvocht en slijmvliezen bij patiënten met het syndroom van Sjögren

Het syndroom van Sjögren is een auto-immuun aandoening welke de exocriene
klieren aantast, voornamelijk de speekselklier en de traanklieren. Deze
aandoening kan primair voorkomen, maar ook secundair in het kader van andere
auto-immuun aandoeningen als reumatoide artritis, systemisch lupys
erythematosus en anderen. Het exacte mechanisme achter de verminderde
traanproductie bij het syndroom van Sjögren is niet bekend.
Om de diagnose Sjögren te kunnen stellen worden patiënten door 3 verschillende
subspecialismen gescreend: systeemziekten, kaakchirurgie en oogheelkunde.
Tegenwoordig wordt de diagnose gesteld aan de hand van de American-European
Consensus Sjögren*s Classification Criteria. Deze criteria bevatten oculaire en
orale symptomen, objectieve oculaire en orale tekenen, histopathologie van de
speekselklieren en de aanwezigheid van auto-antistoffen in het serum, namelijk
anti-SSA en anti-SSB. De oogheelkundige diagnose wordt gesteld aan de hand van
subjectieve en objectieve kenmerken. Oculaire symptomen worden als positief
gezien als een van de volgende vragen positief is: Heeft de laatste 3 maanden
droge ogen gehad? Heeft een zandkorrel in de ogen? Gebruikt u meer dan 3 keer
daags kunsttranen?
De objectiev score wordt gedaan door de cornea en conjunctiva aan te kleuren
met Lissamine groen (score >3 in een van de ogen) en meting van de
traanproductiemiddels een Schirmer test (<=5mm/5minuten).
Recent zijn er echter nieuwe criteria geintrodiceerd door het American College
of Rheumatology (ACR). In deze nieuwe score is de oogheelkundige diagnostiek
veranderd en neemt het een prominentere plaats in bij het diagnosticeren van
het syndroom van Sjögren. Oculaire aankleuring volgens de voorlopige ACR
criteria bestaat uit een samengestelde aankleuring van de conjunctiva met
Lissamine groen en fluoresceïne vande cornea. Deze nieuwe score wordt kort
SICCA genoemd. Alhoewel deze veranderingen in de voorlopige ACR criteria een
verbetering zijn voor de diagnostiek kan de beoordeling van aankleuring met
Lissamine groen voor een ongeoefend beoordelaar moeilijk zijn.
Daarnaast is de Schirmer test vaak niet betrouwbaar. Meerdere studies hebben
aangetoond dat de Schirmer test een lage sensitiviteit en specificiteit heeft.
Dit heeft er toe geleid dat deze test verwijderd is uit de voorlopige ACR
criteria.
Het is bekend dat patiënten met het syndroom van Sjögren een ander
immunologisch profiel in hun bloed en speeksel hebben dan gezonde controles.
Alhoewel het bekend dat patiënten met keratoconjunctivitis sicca een ander
traanprofiel hebben dan gezonde proefpersonen is er nog niet onderzocht of deze
verschillen er ook zijn tussen keratoconjunctivitis sicca ten gevolge van
Sjögren en andere aandoeningen die droge ogen veroorzaken. Dit is een
belangrijke zaak, omdat een verschil in immunologisch profiel tussen patiënten
met non-Sjögren keratitis sicca patiënten en patiënten met syndroom van
Sjogren, de diagnostiek van syndroom van Sjögren kan versnellen en
vergemakkelijken en mogelijk ook de behandeling kan veranderen.
Het is bekend dat cytokines, waaronder BAFF en APRIL, een belangrijke rol
spelen bij de pathologie van Sjögren en dat ze in een significant hogere
concentratie in het serum van patiënten met het syndroom van Sjögren voorkomen
dan bij gezonde proefpersonen. Maar geldt dit ook voor tranen?
Daarom willen we onderzoeken of dit serologische beeld ook toepasbaar is op de
samenstelling van de tranen en of dit dan ook specifiek is voor het syndroom
van Sjögren. Meerdere biomarkers, waaronder BAFF, APRIL en chemokine CXCL 10
kunnen aangetoond worden in het traanvocht van patienten met droge ogen. We
willen nu gaan kijken of er ook onderscheid gemaakt kan worden tussen de
verschillende oorzaken van droge ogen en tussen deze groepen en gezonde
proefpersonen. Mocht dit aangetoond kunnen worden, dan zou dit een nieuw
objectief en noninvasief hulpmiddel kunnen worden in de diagnostiek naar het
syndroom van Sjögren. Daarnaast zou het kunnen helpen om in de toekomst nieuwe
behandelingen te ontwikkelen.
Een ander interessant oogpunt is de conjunctivale epitheelcel. Het is bekend
dat bij droge ogen metaplasie van de conjunctivale epitheelcel optreedt en ook
overexpressie van inflammatoire markers wordt gezien. We willen onderzoeken of
patiënten met het primaire syndroom van Sjögren een ander immunologisch profiel
in de epitheelcellen laat zien dan patiënten met droge ogen ten gevolge van
andere aandoeningen. Deze bevindingen zouden ook een nieuw instrument kunnen
zijn in de diagnostiek naar het syndroom van Sjögren en inzicht kunnen geven in
de pathophysiologie van deze ziekte.

Het primaire doel van het onderzoek is het aantonen van een verschil in
immunolgisch profiel van de tranen bij patiënten met Sjögren, droge ogen ten
gevolge van andere oorzaken en gezonde controles.
Het secundaire doel is het onderzoeken van de traanfilm osmolariteit van
patiënten met het primaire syndroom van Sjögren en dit te vergelijken met een
groep patiënten met droge ogen ten gevolge van ander aandoeningen en een groep
gezonde proefpersonen. Daarnaast willen we onderzoeken of er een verschil is in
het immunologisch profiel van de conjunctivale epitheelcel tussen deze 3
groepen.

Het doel van het onderzoek is om te kijken of er een verschil in het
immunologisch profiel is van tranen en conjunctivale epitheelcellen bij
patienten met het syndroom vam Sjogren, andere patienten met keratitis sicca
zonder Sjogren en gezonde proefpersonen. Om dit te bereiken hebben 3 groepen
nodig. Deze groepen zullen leeftijd- en geslachtconform worden samengesteld. De
groep met primair Sjogren syndroom wordt door middel van willekeurige selectie
benaderd via de polikliniek systeemziekten, de ander keratiti sicca patienten
worden geworven via onze eigen polikliniek. Gezonde proefpersonen worden
benaderd via sociale media en regionale dagbladen.
Patienten met primair syndroom van Sjögren worden geincludeerd als zij bij
onze polikliniek systeemziekten met deze aandoening zijn gediagnosticeerd
volgens de American-European classificatie criteria voor Sjögren*s syndroom .
The kerstits sicca patienten zonder Sjögren syndroom worden geincludeerd indien
zij gediagnosticeerd zijn met kerstitis siccca zonder oogheelkundige
Sjögrencriteria: traan productie moet normaal zijn(Schirmer >=10mm) en
aankleuring met Lissamine green moet minder zijn dan 3. Exclusie criteria zijn:
gebruik van topicale steroiden, gebruik van anti-glaucoom medicatie,
oogheelkundige ingrepen binnen jaar voor deelname, chronisch contactlens
gebruik, voorgeschiedenis van oculaire herpes.
De metingen die nodig zijn om dit te onderzoeken zijn analyse van
traanosmolariteit en afname van traanvocht. Routine onderzoek bestaat uit een
Schirmer test, meten van de traanverdampingstijd, aankleuring lissamine green
en bepalen van de hoeveelheid mucus in de conjunctivaal zak. Daarnaast zal
oculaire impressie cytology plaatsvinden. Subjective symptomen worden
vastgelegd middels twee vragenlijsten, namelijk de Ocular Surface Disease Index
en Xerostomia Index.
Deze onderzoeken zullen eenmalig plaatsvinden op de polikliniek oogheelkunde.
Tranen en impressie cytologie monsters worden op de juiste wijze opgeslagen bij
het laboratorium reumatologie en immunologie en zullen later geanalyseerd
worden.

Bij deze studie is sprake van weinig belasting ten opzichte van het normale
oogheelkundig onderzoek welke standaard wordt verricht. De duur van het
onderzoek zal iets langer duren omdat er vragenlijsten worden afgenomen en
omdat er een extra meting zal worden verricht. Deze meting is fysiek weinig
belastend en te vergelijken met het afnemen van een Schirmer test.