Evalueren van complexe interventies: Meergezinsbehandeling (MFT) bij veteranengezinnen

Soldaten worden gedurende een uitzending blootgesteld aan extreme stress en
meerdere potentieel traumatisch ervaringen. Het gevolg van deze ervaringen kan
directe of vertraagde stress reacties zijn, zoals een acute stress stoornis,
een post-traumatische stressstoornis (PTSS), of andere psychische problematiek.
Uit onderzoek is gebleken dat ongeveer 5% van de Nederlandse veteranen een PTSS
ontwikkelt. Daarnaast ontwikkelt 15% één of meerdere symptomen van een PTSS.
Ook is vaak sprake van middelen- en /of drankmisbruik (De Kloet, Vermetten &
Unck, 2002; Kilgore et al., 2008). Onderzoek heeft tevens aangetoond dat PTSS
klachten klachten van significante invloed zijn op hoe veteranen het ouderschap
en de relatie met hun kind waarnemen (Ruscio, Weathers, King & King, 2002;
Samper, Taft, King & King, 2004). Recentere studies onder veteranen en andere
populaties tonen aan dat PTSS niet alleen samenhangt met een veranderde
perceptie, maar een daadwerkelijk verandering in de kwaliteit van de
interactie, een verminderd psychosociaal functioneren van de kinderen en meer
hechtingsproblemen (Ahmadzadej & Malekian, 2004; Galovski, & Lyons 2004;
Solomon et al., 2011; Van Ee et al., manuscript; Van Ee, Sleijpen, Kleber &
Jongmans, 2013). Tevens is er gewezen op een samenhang met relatieproblemen
tussen partners (Kimhi & Doron, 2013) en gezinsfunctioneren (Wiezelman, 2011).
PTSS symptomen van een ouder kunnen dus het gezinsfunctioneren en het
functioneren van het kind beinvloeden. Tegelijkertijd kan het functioneren van
het gezin de coping met PTSS symptomen beinvloeden. Voor veteranen is een
rustige stabiele thuissituatie een belangrijke beschermende factor om het
noodzakelijke adaptatieproces bij terugkeer na een uitzending goed te kunnen
volbrengen (Schok, 2009; Kamp & Schok, 2012). Het gezin is één van de
belangrijkste bronnen van, aan de ene kant, veerkracht en daarmee een gezonde
ontwikkeling en, aan de andere kant, kwetsbaarheid in reactie op de
traumatisering (Bronfenbrenner, 2005; Hobfoll, 2001).
Multi Family Therapy (MFT), is een veelbelovende therapie bij een combinatie
aan problemen binnen gezinnen. De therapie bestaat uit een combinatie van
groepspsychotherapie, structurele systeemtherapie en Mentalisation Based
Treatment, aangevuld met technieken uit andere scholen (Hilliger, 2013). Het
model is succesvol toegepast voor een veelheid aan ernstige problematiek, zoals
multiproblem gezinnen, schizofrenie, eetstoornissen, ernstige depressie,
autisme en schooluitval bij kinderen en jeugdigen (Asen & Scholz, 2009). Tot nu
toe is er weinig empirische kennis over de werkzame factoren van de MFT in zijn
algemeenheid, en de effectiviteit van MFT toegepast bij veteranengezinnen.
Recent verscheen een onderzoek naar de implementatie van
meergezinsgroepsbehandeling voor veteranen met een hersenletsel (Perlick e. a.,
2013). De resultaten wijzen op een verbeterde agressieregulatie bij de
veteranen en een toename in draagkracht en empowerment bij de gezinsleden. Niet
werd onderzocht aan welke factoren deze verbetering was toe te schrijven. Een
beter begrip van de werkzame factoren en effectiviteit van MFT zou het
therapie-model kunnen aanscherpen en daarmee de klinische praktijk
versterken.

De klinische ervaring met het uitvoeren van de MFT bij veteranengezinnen wijst
op een positief resultaat. De deelnemers geven in hun evaluatie van de
behandeling aan dat zij veel aan de behandeling hebben gehad. Factoren die
worden genoemd zijn:
- de onderlinge verhoudingen in het gezin verbeteren
- er zijn minder conflicten
- de probleemdrager: de veteraan met de PTSS, staat minder centraal in het
gezinssysteem
- er is meer openheid
- de angst van de gezinsleden vermindert
Klinisch bestaat de indruk dat de verbeteringen verschillend ervaren kunnen
worden door enerzijds de veteraan zelf, anderzijds de partners en de kinderen.
Er is behoefte aan onderbouwing van de klinische ervaring door middel van
empirisch onderzoek voor de bruikbaarheid en effectiviteit van de MFT toegepast
bij veteranengezinnen. Een bijkomende motivatie voor onderzoek is het gegeven
de MFT een zeer intensieve behandeling is, die veel inspanning vereist van de
deelnemers en zeer specialistische kennis vraagt van de therapeuten. Het is dan
ook noodzakelijk de indicaties voor deelname zo te stellen dat de alleen die
gezinnen worden geïndiceerd die ook baat hebben bij het veranderpotentieel van
de methodiek.

Doel van het onderzoek is daarom :
- Inzicht verkrijgen in het effect van de MFT op het gezinsfunctioneren en
individueel functioneren bij veteranengezinnen.
- Inzicht verkrijgen in de werkzame therapeutische factoren van de MFT als
behandelmethodiek voor veteranengezinnen.
- Een bijdrage leveren aan de verdere ontwikkeling van de MFT methodiek

Complexe interventies bevatten verschillende componenten die met elkaar
interacteren. In het behandelproces van veteranengezinnen interacteren
componenten als problematiek, functioneren en veerkracht van de verschillende
gezinsleden en het gezin als geheel, ontwikkelingsfasen, variëteit aan
mogelijke veranderingen en daarmee uitkomsten, therapie factoren en contextuele
factoren. Het onderzoek volgt daarom het ontwikkeling-evaluatie-implementatie
proces volgens de *Developing and evaluating complex interventions: new
guidance' van de Medical Research Center (2008).
Om MFT als complexe interventie te evalueren wordt daarom gebruik gemaakt van
verschillende fases:
Fase 1) Pilot
Fase 2) Evaluatie van de veranderprocessen (n=1 series)
Fase 3) Evaluatie van de effectiviteit (stepped wedge design)
Fase 4) Implementatie
De eerste fase bestaat uit de standaard behandeling met standaard diagnostiek,
de tweede fase uit de standaard behandeling met toegevoegde diagnostiek, de
derde fase uit een gefaseerde behandeling met toegevoegde diagnostiek.

Deelname aan het onderzoek leidt niet tot extra risico, aangezien er alleen
vragenlijsten worden toegevoegd aan de behandeling die gezinnen anders ook
hadden doorlopen. Het invullen van vragenlijsten vormt een tijdsbelasting en
vragenlijsten met betrekking tot stressvolle gebeurtenissen kunnen er soms voor
zorgen dat er tijdelijk meer stress wordt ervaren. Dit laatste is echter niet
van toepassing voor de vragenlijsten voor de kinderen. De verwachting is dat de
eventuele belasting niet opweegt tegen het therapeutisch effect van de
behandeling en zelfs dat het invullen van vragenlijsten kan leiden tot extra
inzichten.

De set te gebruiken meetinstrumenten bestaat uit verschillende typen
vragenlijsten:
A. Persoonlijk functioneren
B. Gezinsfunctioneren
C. Werkzame therapiefactoren

Het invullen van deze korte vragenlijsten kost ongeveer 30-40 min per keer.
Deelnemers vullen deze vragenlijsten 2 -12 keer in (afhankelijk van de
onderzoeksfase).