'gegamificeerde' werkgeheugentraining bij adolescenten met verslaving

De adolescentiefase kenmerkt zich als een periode waarin jongeren
experimenteren met nieuw en soms risicovol gedrag, zoals het gebruik van tabak,
alcohol en/of drugs (Steinberg, 2005). Vanaf 12 jaar stijgt het aantal jongeren
(12-18 jaar) dat ooit alcohol en/of drugs gebruikt sterk; zo blijkt uit recente
cijfers over Nederlandse scholieren dat het percentage jongeren dat ooit
alcohol heeft gebruikt varieert van 35,4% onder 12-jarigen tot 93,4% onder
17-18 jarigen en het percentage jongeren dat ooit cannabis heeft gebruikt van
1,2 % onder 12-jarigen tot 44,6% onder 17-18 jarigen (Verdurmen et al.,
2012).

Het gebruik van alcohol en/of drugs kan niet alleen risicovol zijn op de korte
termijn zoals door middelengebruik veroorzaakte acute gezondheidsschade,
ongelukken, vandalisme en seksueel risicogedrag (Chen & Lin, 2009; Degenhardt &
Hall, 2012; Rehm, 2011; Rehm, Taylor, & Room, 2006) maar vergroot ook het
risico op de ontwikkeling van problemen op latere leeftijd (Chen, Storr, &
Anthony, 2009; Ellickson, Tucker, & Klein, 2003; Norstrom & Ramstedt, 2005).
Doordat lichaam en hersenen van jongeren nog niet zijn volgroeid, zijn jongeren
extra gevoelig voor de gevolgen van alcohol en drugsgebruik en ook voor de
ontwikkeling van verslavingsproblemen en/of afhankelijkheid (Chambers, Taylor,
& Potenza, 2003; Dayan, Bernard, Olliac, Mailhes, & Kermarrec, 2010;
Schramm-Sapyta, Walker, Caster, Levin, & Kuhn, 2009). Problematisch
middelengebruik en middelgebonden stoornissen kunnen al tijdens de
adolescentiefase en jong volwassenheid ontstaan. De gemiddelde leeftijd voor
het ontwikkelen van een middelgebonden stoornis ligt rond 15 jaar (Merikangas
et al., 2010). Uit cijfers van het NEMESIS-onderzoek komt naar voren dat 24,6
procent van de 18- tot 24-jarigen in de algemene Nederlandse bevolking ooit
last heeft gehad van een middelgebonden stoornis. Recente cijfers over de
prevalentie van middelgebonden stoornissen onder adolescenten jonger dan 18
jaar zijn helaas niet voorhanden.

Sinds het toonaangevende artikel van Leshner wordt verslaving officieel erkend
als een *chronische, recidiverende hersenziekte met als kenmerk compulsief drug
zoekgedrag* die bij voorkeur in een zo vroeg mogelijk stadium dient te worden
behandeld (Leshner, 1997). Het risico op het ontwikkelen van een chronische
ziekte benadrukt het belang van effectieve behandeling voor jongeren die al
problematisch middelengebruik vertonen. Daarnaast zijn effectieve
behandelmethoden voor jongeren met verslavingsproblematiek nodig vanwege de
acute negatieve gevolgen die verslaafde jongeren en hun ouders ervaren.
Middelgebonden stoornissen kunnen tot een reeks van zeer ernstige problemen
leiden op verschillende domeinen, zoals (psychische) gezondheid, school,
familie, sociale en vriendschapsrelaties, en justitie (Dennis, Dawud-Noursi,
Muck, & McDermeit, 2002; Tims et al., 2002).

Slechts een klein deel van de jongeren met een middelgebonden stoornis ontvangt
behandeling voor hun problemen. In 2011, ontvingen 8,130 Nederlandse jongen
patiënten een behandeling voor hun verslavingsproblematiek (Wisselink,
Kuijpers, & Mol, 2012). Daarnaast blijkt uit landelijke cijfers over de
verslavingszorg dat het aantal patiënten in de afgelopen 10 jaar licht is
gestegen.

De bewezen effectieve behandelingen voor jongeren met een middelgebonden
stoornis bestaan tot dusver uit psychosociale interventies, daar er nog te
weinig gecontroleerde studies zijn gedaan naar de effectiviteit van
farmacotherapie bij deze doelgroep (Clark, 2012; Waxmonsky & Wilens, 2005). De
meest toegepaste en best onderzochte vorm van behandeling is Cognitieve
Gedragstherapie (CGT) vaak gecombineerd met Motivationele Gespreksvoering
(Kaminer, 2002; Waldron & Kaminer, 2004; Winters, Botzet, & Fahnhorst, 2011).
Daarnaast, is gezinstherapie (zoals Multidimensionele Familie Therapie (MDFT))
effectief gebleken voor de behandeling van jongeren met een middelgebonden
stoornis (Hendriks, van der Schee, & Blanken, 2011; Liddle et al., 2001).
Ondanks het feit dat deze behandelingen bij jongeren leiden tot een
significante afname in middelengebruik, blijft het aantal jongeren dat na
behandeling terugvalt hoog (Cornelius et al., 2003; Simpson, Joe, Rowan-Szal, &
Greener, 1997; Winters, et al., 2011). Zo was in het onderzoek van Hendriks et.
al. (2011) nog maar 17% van de patiënten 1 jaar na behandeling abstinent en
voldeed de helft nog steeds aan de diagnostische criteria voor een
middelgebonden stoornis. Deze behandeluitkomsten onderstrepen het belang van
verdere verbetering van behandelingen voor verslaving bij jongeren. Met het
voorgestelde project hopen wij hieraan een bijdrage te leveren door de
effectiviteit van een nieuwe, veelbelovende interventie te toetsen die zou
kunnen worden ingezet als aanvulling op het huidige behandelaanbod.

De nieuwe interventie die getoetst zal worden, richt zich op training van het
werkgeheugen.
Het werkgeheugen is een belangrijk construct geworden binnen de cognitieve
psychologie en wordt omschreven als een cognitief systeem dat ervoor zorgt dat
informatie op korte termijn actief beschikbaar en bewaard blijft tijdens andere
gelijktijdige cognitieve informatieverwerking en/of afleiding (Conway et al.,
2005). Dit geheugensysteem wordt geacht een belangrijke rol te spelen bij
complexe cognitieve vaardigheden als begrijpen, redeneren en probleemoplossing
(Engle, 2002; Kyllonen & Christal, 1990; Myake & Shah, 1999). Gebreken in het
werkgeheugen blijken samen te hangen met leerstoornissen (Gathercole & Alloway,
2006) en psychiatrische stoornissen als schizofrenie (Twamley, Jeste, &
Bellack, 2003), ADHD (Martinussen, Hayden, Hogg-Johnson, & Tannock, 2005) en
middelgebonden stoornissen (Jovanovski, Erb, & Zakzanis, 2005; Sofuoglu,
Sugarman, & Carroll, 2010).

Sinds de eerste aanwijzingen van Klingberg en collega*s (2002), is toenemend
bewijs gevonden dat de capaciteit van het werkgeheugen getraind kan worden met
mogelijk een gunstige uitwerking op verschillende domeinen. Bij kinderen en
volwassenen met ADHD resulteerde een werkgeheugentraining tot een verbetering
in het executief functioneren en complexe cognitieve vaardigheden als redeneren
(Klingberg, Forssberg, & Westerberg, 2002). In een andere groep kinderen met
ADHD leidde een werkgeheugentraining tot een significante afname van ADHD
symptomen (Klingberg et al., 2005). Vergelijkbare positieve uitkomsten zijn
gevonden bij gezonde proefpersonen waarbij een werkgeheugentraining leidde tot
een beter redeneervermogen en betere probleemoplossingsvaardigheden (Jaeggi,
Buschkuehl, Jonides, & Perriq, 2008). Zelfs bij patiënten met schizofrenie had
een werkgeheugentraining een gunstig effect op hun klachten (Subramaniam et
al., 2012).

Op basis van aanwijzingen dat verslaafde patiënten met ernstigere beperkingen
in het cognitief functioneren na behandeling eerder terugvielen, opperden
Aharonovich en collega*s dat cognitieve vaardigheden, zoals
werkgeheugencapaciteit, belangrijke aanknopingspunten zouden kunnen bieden voor
de verdere ontwikkeling van de verslavingszorg (Aharonovich, Brooks, Nunes, &
Hasin, 2008; Aharonovich et al., 2006; Aharonovich, Nunes, & Hasin, 2003). In
aansluiting daarop onderzochten enkele onderzoekers of de cognitieve
vaardigheden van volwassen patiënten met een verslaving konden worden verbeterd
via training met door de computer ondersteunde cognitieve
rehabilitatieprogramma*s (bestaand uit een uitgebreide verzameling cognitieve
taken waarmee verschillende cognitieve processen kunnen worden getraind). Uit
deze studies bleek dat de cognitieve functies van verslaafde patiënten
inderdaad verbeterden na training met deze programma*s (Fals-Stewart & Lam,
2010; Fals-Stewart & Lucente, 1994; Rupp, Kemmler, Kurz, Hinterhuber, &
Fleischhacker, 2012). Twee recente studies leverden vervolgens ondersteunend
bewijs op voor de effectiviteit van cognitieve trainingsprogramma*s die zich
specifiek richten op verbetering van het werkgeheugen bij probleemdrinkers
(Houben, Wiers, & Jansen, 2011) en patiënten met een verslaving aan stimulantia
(Bickel, Yi, Landes, Hill, & Baxter, 2011). Uit het onderzoek van Houben et al.
(2011) bleek dat probleemdrinkers een maand na het volgen van een
werkgeheugentraining, een verbeterd werkgeheugen en een afname in
alcoholgebruik vertoonden. De werkgeheugentraining bleek met name effectief bij
probleemdrinkers die een relatief sterke automatische voorkeur hadden voor
alcohol. Bij patiënten die verslaafd waren aan stimulantia leidde een
werkgeheugentraining tot een verminderde neiging tot *delay
discounting* (Bickel, et al., 2011); dit is de neiging om eerder te kiezen voor
snelle kleine beloningen dan voor latere, grotere beloningen en wordt
geassocieerd met risicovolle en nadelige gedragingen zoals
middelenafhankelijkheid, problematisch gokgedrag en obesitas (Bickel,
Jarmolowicz, Mueller, Koffarnus, & Gatchalian, 2012).

Naar aanleiding van voorgaande onderzoeken, verwachten wij dat een
werkgeheugentraining eveneens gunstige uitkomsten kan opleveren voor jongeren
met een middelgebonden stoornis. Echter, een nadeel van de huidige, reguliere
werkgeheugentrainingen is dat er veel sessies nodig zijn en dat de oefeningen
eentonig zijn. Met name bij jongeren met verslavingsproblemen zou dit kunnen
leiden tot vroegtijdige uitval en het niet afmaken van trainingen. Een vrij
nieuwe benadering om gebruikers te motiveren een door de computer ondersteunde
interventie te blijven doen, is het gebruik van elementen en principes uit
games (Baranowski, Buday, Thompson, & Baranowski, 2008; Deterding, Dixon,
Khaled, & Nacke, 2001). Game-elementen zoals virtuele werelden, beloningen,
uitdagingen, competitie en sociale interactie zorgen voor ervaringen (zoals het
opgaan in een verhaal, verrast worden, plezier beleven) die tegemoet komen aan
belangrijke motivationele behoeften van mensen (Przybylski, Rigby, & Ryan,
2010) en zorgen daardoor dat mensen een spel willen spelen en dit volhouden. In
een eerder onderzoek, lieten Prins en collega*s (2011) al zien dat de
toevoeging van game elementen aan een werkgeheugentraining tot betere
resultaten leidde bij kinderen met ADHD (Prins, Dovis, Ponsioen, ten Brink, &
van der Oord, 2011). Dit voorbeeld volgend, is een gegamificeerde
werkgeheugentraining ontwikkeld voor jongeren met verslavingsproblematiek. Uit
een pilotstudie is gebleken dat het werkgeheugen van deze jongeren significant
was verbeterd na het volgen van deze gegamificeerde training. Daarnaast werd de
training zeer positief beoordeeld en had de meerderheid van de jongeren het
complete trainingsprogramma doorlopen.

In het voorgestelde project wordt de mogelijke meerwaarde onderzocht van een
gegamificeerde werkgeheugentraining voor de behandeling van jongeren met
verslaving. De primaire doelstelling van dit onderzoek is te toetsen of een
gegamificeerde werkgeheugentraining bij jongeren met verslavingsproblematiek
tot een verbetering leidt van hun werkgeheugencapaciteit. Het secundaire doel
van het onderzoek is de mogelijk gunstige effecten van de gegamificeerde
werkgeheugentraining op diverse andere aspecten van het werkgeheugen, craving,
stemming, delay discounting, terugval en frequentie van middelengebruik in
kaart te brengen. Ten slotte, wordt in een aanvullende onderzoeksvraag nagegaan
of adolescente patienten met een verslaving minder werkgeheugencapaciteit
vertonen dan niet-verslaafde, gezonde adolescenten buiten de behandelsetting.

In een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) met een pre-post design,
zullen 68 adolescente patiënten met een middelgebonden stoornis die in
klinische behandeling zijn voor hun verslaving at random worden toegewezen aan
een werkgeheugentraining of een placebotraining (t.w. werkgeheugentaken met een
lage moeilijkheidsgraad en niet aangepast aan het niveau van de deelnemer).
Daarnaast zullen 64 gezonde niet-verslaafde adolescenten buiten de
behandelsetting worden geworven voor deelname aan alleen de baseline meting van
de RCT. Deze niet-verslaafde non-patiënten groep zal worden gebruikt als
referentiegroep om te bepalen in hoeverre de werkgeheugencapaciteit van
verslaafde adolescenten verschilt van de werkgeheugencapaciteit van een gezonde
niet-verslaafde controlegroep.

Nadat informed consent is verkregen van de verslaafde patiënten (en hun ouders,
indien jongeren onder de 18 jaar zijn) , zullen zij worden gevraagd om in de
tweede maand van hun verblijf op de behandelkliniek het trainingsprogramma te
volgen, zodat zij in de eerste maand nog voldoende tijd hebben om te wennen aan
het verblijf op de kliniek. Voordat patiënten starten met het
trainingsprogramma, wordt een baseline meting bij hen afgenomen bestaand uit
een korte vragenlijst en een aantal computertaken voor het meten van
verschillende aspecten van de werkgeheugencapaciteit. De vragenlijst bevat
vragen over craving naar (trek in) middelengebruik en gevoelens van angst en
depressie. Naast deze vragenlijst, worden data over frequentie van
middelengebruik verkregen via de Routine Outcome Metingen (ROM) die door
patiënten zijn ingevuld wanneer zij starten met het klinische detoxprogramma
voorafgaand aan de behandeling op de behandelkiniek.

In de vier weken na de baseline-meting, ontvangen patiënten drie keer per week
de werkgeheugen interventie gedurende sessies van 30 minuten (in totaal 12
sessies). De trainingssessies zullen plaatsvinden op vaste tijdstippen en
worden geïntegreerd binnen het klinisch behandelaanbod. Patiënten hebben
toegang tot het trainingsprogramma via een computer op de behandelkliniek en
zullen de oefeningen uitvoeren onder begeleiding van een onderzoeksassistent.
De training leert patiënten op een systematische manier om hun werkgeheugen te
gebruiken op verschillende domeinen.

Direct na de laatste trainingssessie (twee maanden na de pre-test) ontvangen
patiënten de eerste post-test waarin dezelfde maten zijn opgenomen als in de
pre-test (behalve frequentie middelengebruik, omdat patiënten nog in de
behandelkliniek verblijven en abstinentie daar vereist is). Aan het eind van
het gebruikelijke behandelprogramma van de kliniek (ongeveer vier maanden na de
pre-test) ontvangen patiënten nog een tweede post-test met dezelfde maten als
de eerste post-test.

Ten slotte, wordt drie maanden na afronding van het reguliere behandelprogramma
in de behandelkliniek een korte follow-up meting in de vorm van een kort
telefonisch interview afgenomen bij patiënten om na te gaan of de
werkgeheugentraining mogelijk een gunstig effect heeft gehad op hun
middelengebruik. Er vanuit gaand dat patiënten die de werkgeheugentraining
ontvangen een verbeterde werkgeheugencapaciteit ervaren, verwachten wij dat zij
een sterkere afname in middelengebruik zullen vertonen bij follow-up dan
patiënten die de placebotraining hadden ontvangen.

De werkgeheugentraining bestaat uit 8 werkgeheugentaken die geïntegreerd zijn in een computerspel. Dit computerspel kenmerkt zich als een 'role-playing game' (rpg) waarbij spelers hun karakter (poppetje) waar ze mee spelen verder kunnen ontwikkelen en verbeteren tijdens het spel. Om hun karakter te verbeteren, moeten spelers strijden met verschillende tegenstanders. De strijd wordt geleverd door het doen van werkgeheugentaken. De moeilijkheidsgraad van die taken worden elke keer aangepast aan het niveau van de speler. Door de werkgeheugentraining te volgen, leren patiënten op een gestructureerde manier verschillende aspecten van hun werkgeheugen te gebruiken. Het trainingsprogramma bestaat uit 8 verschillende werkgeheugentaken; dit zijn 2 versies van de simon taak, 2 versies van de digit span-taak, de N-back taak, de symmetry span taak, de operation span taak en de figuur-taak (zie voor een gedetailleerde beschrijving paragraaf 3.1 van het onderzoeksprotocol). De werkgeheugentraining en de placebotraining zijn identiek behalve dat in de werkgeheugentraining de moeilijkheidsgraad van de taken toeneemt naarmate de speler meer vaardigheid krijgt in het uitvoeren van de taken. Bij de placebotraining is dit niet het geval en blijft de moeilijkheidsgraad steeds laag. Hierdoor zullen de jongeren die de interventie krijgen wel hun werkgeheugen trainen en de jongeren die de placebotraining krijgen niet. De totale duur van de trainingen bestaat uit vier weken van 3 wekelijkse sessies, elk van 30 minuten. In totaal krijgen jongeren dus 12 trainingssessies over een periode van 4 weken.

Er zijn geen risico's verbonden aan de onderzoeksdeelname. Er is kans op een
eerdere en mogelijk gunstige behandeluitkomst.