Het effect van beeldende therapie bij personen met persoonlijkheidsstoornissen cluster B/C: een RCT.

Mensen met persoonlijkheidsstoornissen worstelen met emotie- en
zelfbeeldregulatieproblematiek. Beeldende therapie maakt vaak onderdeel uit van
de gespecialiseerde behandeling voor cliënten met persoonlijkheidsproblematiek.
In beeldende therapie worden door middel van beeldend werk(en) veranderings-,
ontwikkelings- en/of acceptatieprocessen op gang gebracht en versterkt.
Beeldende therapie heeft een belangrijke ervaringsgerichte, handelingsgerichte
en/of scheppende kwaliteit. Met diverse materialen, gereedschappen en
werkvormen worden emoties, gevoelens, gedachten en gedragspatronen verbeeld.
Dit biedt aanknopingspunten voor impuls- en emotieregulatie, het aan de orde
stellen van patronen in voelen, denken en handelen, oefenen met nieuwe rollen
en vaardigheden en gedragsverandering (Haeyen, 2007).

In de gevonden studies komt een aantal keren naar voren dat beeldende therapie
erg gewaardeerd wordt door patiënten met persoonlijkheidsproblematiek (Karterud
& Pedersen, 2004; Shechtman & Perl-Dekel, 2000). In het onderzoek van Karterud
en Pedersen werd het overall profijt van het gehele dagbehandelingsprogramma
(n=319) hoog gescoord door patiënten. Het behandelonderdeel beeldende therapie
werd door patiënten hoger gewaardeerd dan alle andere behandelonderdelen die
werden aangeboden, zoals onder meer psychodynamische groepspsychotherapie,
cognitieve groepstherapie, lichaamsgerichte therapiegroep en een
problem-solving groep. Deze score werd afgezet tegen de verandering in de
uitkomsten op de vragenlijsten met betrekking tot het psychosociaal niveau van
functioneren, interpersoonlijke problemen en ernst van problemen. De overall
profijt score correleerde significant met de verbeteringen in uitkomsten op de
vragenlijsten (Karterud & Pedersen, 2004). Deze uitkomsten laten zien dat
patiënten beeldende therapie waarderen en dat deze waardering in een lijn ligt
met het effect van het totale behandelprogramma. De onderzoekers denken dat
patiënten met een persoonlijkheidsstoornis beeldende therapie erg waarderen met
name vanwege de *alsof-situatie* (Fonagy et al 2002) wat een veilige methode
biedt om de eigen belevingswereld te exploreren, uit te drukken en betekenis
toe te kennen (te mentaliseren) door middel van zelfobjecten in de vorm van
werkstukken. De onderzoekers geven aan dat patiënten acceptatie, steun en
herkenning vinden in het leren omgaan met eigen uitingen en die van anderen in
de aantrekkelijke sfeer van de creativiteit die centraal staat.
Naast tevredenheidsonderzoek is er ook onderzoek verricht naar de ervaring van
de patiënt tijdens beeldende therapie. In een verkennende enquête onder 48
cliënten met een persoonlijkheidsstoornis kwam naar voren dat patiënten
beeldende therapie als middel beschouwen ter verwerving van (zelf-) inzicht,
bewustwording van eigen patronen en bevordering van het reflecteren op zichzelf
(Haeyen, 2007). Dit wordt ook bevestigd door een studie die zich richtte op de
beleving van patiënten tijdens beeldende therapie (n=63) (Haeyen, 2011).
Patiënten geven aan dat door beeldende therapie intrapsychische integratie
wordt bevorderd en corrigerende (emotionele) ervaringen worden opgedaan
Deskundigen op het gebied van beeldende therapie gaven in een paneldiscussie
aan dat beeldende therapie zelfcontrole en zelfstructurering verbetert
(Haeyen, 2007).

Er is geen empirisch onderzoek beschikbaar dat het effect van beeldende
therapie onderzoekt. Er zijn wel onderzoeken te vinden waarbij beeldende
therapie een onderdeel was van de interventie. Zo zijn er veel
effectiviteitstudies waarin blijkt dat veel onderzochte en effectief gebleken
dagklinische groepsgeoriënteerde behandelprogramma*s een vorm van beeldende
therapie bevatten, individueel en/of in groepen (Piper et al., 1996; Wilberg et
al., 1998; Bateman & Fonagy, 1999 en 2004, Karterud & Urnes, 2004). Zo werd
een positief effect gevonden in een RCT naar het effect van een dagklinisch
psychotherapeutisch programma in vergelijking tot een wachtlijstcontrolegroep
(Piper et al., 1993). Daarnaast zijn er vier cohortonderzoeken die een positief
effect laten zien van dagklinische psychotherapie waarbij beeldende therapie
een onderdeel was van de interventie (Karterud et al., 1992; Karterud et al.,
2003; Krawitz, 1997; Wilberg et al., 1998; Wilberg et al., 1999).

Alhoewel literatuur suggereert dat beeldende therapie een postief effect heeft
moeten we concluderen dat dit nauwelijks gebaseerd is op empirisch onderzoek.
Beeldende therapie wordt als interventie in de gevonden studies niet afdoende
geïsoleerd om er dergelijke conclusies uit te trekken.

In de multidisciplinaire richtlijn voor persoonlijkheidsstoornissen wordt
beeldende therapie aanbevolen (Landelijke Stuurgroep M.D.R., 2008) maar er is
nauwelijks onderzoek beschikbaar dat de toegevoegde waarde aantoont. Dit
onderzoek heeft als doel beeldende therapie te evalueren als behandeling voor
mensen met persoonlijkheidsstoornissen.

In deze studie wordt het effect van beeldende therapie op het psychisch
functioneren onderzocht. Wij gaan dit na op de persoonlijkheidspathologie of op
de acceptatie dan wel experiëntiële vermijding van nare innerlijke ervaringen
bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen.

Het betreft een gerandomiseerd gecontroleerd design. Patiënten geïndiceerd voor
poliklinische behandeling gericht op persoonlijkheidsproblematiek, worden
gerandomiseerd toegewezen aan een van de volgende condities:
1.Beeldende therapie.
2.Wachtlijst (Controleconditie). Dit betreft de reguliere gang van zaken
waarbij niets verandert aan de situatie van de patiënten. Zij worden enkel
gevraagd vragenlijsten in te vullen.

De procedure is als volgt: Na een algemene intake worden cliënten met een
persoonlijkheidsstoornis en een indicatie voor behandeling geplaatst op de
wachtlijst. Op dit moment worden zij benaderd voor dit onderzoek. Middels een
informatiebrief worden patiënten geïnformeerd over dit onderzoek en worden zij
uitgenodigd om deel te nemen. Bereidheid tot deelname wordt vastgelegd door
middel van het ondertekenen van de toestemmingsverklaring.

Na instemming met deelname, worden patiënten gescreend met een semi
gestructureerd interview (SCID-II). Alle patiënten met een
persoonlijkheidsstoornis cluster B en C, worden geïncludeerd in de
onderzoekspopulatie.
Alle deelnemers starten dan met de voormeting (T1) door het invullen van
vragenlijsten. De deelnemers die in de eerste behandelconditie zijn ingedeeld
starten dan met beeldende therapie. Deze behandeling zal 10 weken in beslag
nemen, een wekelijkse sessie beeldende therapie (1,5 uur). De deelnemers uit de
tweede groep vullen enkel de vragenlijsten in.
Na deze 10 weken zal meting 2 plaatsvinden bij beide condities (T2). Na deze
tijd vind er geen interventie meer plaats. Na weer 10 weken vindt meting 3 (T3)
plaats.
De looptijd van de behandelinterventiegroep zal naar verwachting 48 weken
beslaan.

Beeldende therapie. Voor het huidige onderzoek is een protocol ontworpen voor 10 sessies (wekelijks 1,5 uur), gebaseerd op de theorie en werkvormen zoals beschreven in >Niet uitleven maar beleven> over beeldende therapie bij persoonlijkheidsproblematiek (Haeyen, 2007). Inhoudelijk is de beeldende therapie gericht op het verbeteren van mindfulness- en emotieregulatievaardigheden en intermenselijk functioneren. Dit houdt in: contact maken met, uitdrukking geven aan en begrenzen van emoties ten behoeve van een betere emotieregulatie en het kunnen accepteren van (onder meer ook negatieve) ervaringen, gevoelens en gedachten. Daarbij komen onder meer aspecten aan de orde als het maken van eigen keuzes en het realistische eisen stellen aan zichzelf. Dit protocol betreft een gesloten groep met een maximum van 8 à 9 deelnemers. De interventie wordt uitgevoerd door een senior- beeldend therapeut en beeldend therapeuten in opleiding. De hoofdonderzoeker is niet de therapeut en heeft op geen enkele wijze bemoeienis met de uitvoering van of de supervisie op de beeldende therapie interventie.

Het invullen van vragenlijsten, het gesprek en 10 weken deelname aan een
beeldende therapiegroep houden naar verwachting geen risico in. De belasting in
tijd in de interventiegroep zal neerkomen op 20 uur per persoon, verspreid over
22 weken (3 keer 45 minuten vragenlijsten invullen, 1 interview van 2 uur, 10
wekelijkse sessies beeldende therapie, 1 vragenlijst alleen bij start van en na
de interventie (2x10 min.) en een kennismakingsgesprek van 20 minuten met de
beeldend therapeut; totaal 20 uur). Voor de controlegroep komt de
tijdsbelasting op 4,5 uur.

Beeldende therapie is een veelgebruikte behandelvorm in de GGZ. Ondanks dat
deze behandeling veel gebruikt wordt binnen de geestelijke gezondheidszorg is
er relatief weinig onderzoek verricht naar de effecten van deze behandelvorm en
is het bestaande onderzoek van matige kwaliteit. Wel zijn de beschikbare
resultaten veelbelovend en lijken beeldende therapie bruikbaar en effectief te
zijn om psychische klachten te verminderen. De ervaringen in de klinische
praktijk laten geen sterke belasting en/of risico's zien.