Tovermiddel of tovenarij; de meerwaarde van de boluswizard bij de behandeling van diabetes mellitus met een insulinepomp

Type 1 diabetes wordt gekenmerkt door een volledige afwezigheid van eigen
insulineproductie als gevolg van destructie van de insulineproducerende
bètacellen in de eilandjes van Langerhans in de pancreas. Patiënten met type 1
diabetes zijn daardoor levenslang afhankelijk van behandeling met subcutaan
insuline. Met deze insulinebehandeling dient (zelfs milde) chronische
hyperglykemie zoveel mogelijk te worden vermeden, vanwege het daarmee
geassocieerde risico op microvasculaire complicaties, zoals retinopathie,
nefropathie en neuropathie. Te veel insuline moet echter ook worden vermeden,
vanwege het risico op een hypoglykemie, die - als deze niet tijdig wordt
herkend en behandeld - kan leiden tot concentratiestoornissen, verwardheid en
soms coma of insulten. Een zo stabiel mogelijke glucoseregulatie dient daarom
zowel te voorzien in de basale insulinebehoefte (bijv. met een langwerkend
insulinepreparaat) als in de verhoogde behoefte aan insuline rondom de
maaltijden (met kortwerkende insuline).

De laatste 10-15 jaar worden steeds meer patiënten met type 1 diabetes
behandeld met insulinepomptherapie. Deze behandeling bestaat uit continue
subcutane toediening van kortwerkende insuline middels een pompje. De
infusiesnelheid wordt daarbij zo ingesteld dat deze zo goed mogelijk aan de
wisselende insulinebehoefte is aangepast, meestal hoger overdag en lager
gedurende de nacht. Bovendien kan de 'pompstand' handmatig worden gewijzigd in
bepaalde situaties, zoals tijdens sport (minder insuline nodig) of bij koorts
(meer insuline nodig). Bij de maaltijden of tussendoortjes kan de patiënt extra
insuline met de pomp toedienen, het zogenaamde 'bolussen'.

Ondanks het gebruik van de insulinepomp is de glucoseregulatie bij veel
patiënten nog verre van optimaal. Meta-analyses van gerandomiseerd onderzoek
hebben laten zien dat behandeling met een insulinepomp slechts tot een iets
lager HBA1c en iets lagere incidentie van hypoglykemieen leidt dan
conventionele behandeling met insuline-injecties. Waarschijnlijk is dit geringe
verschil voornamelijk het gevolg van een verkeerde inschatting van de
insulinebolus voor de maaltijden. De juiste hoeveelheid toe te dienen insuline
is namelijk afhankelijk van de hoeveelheid en soort koolhydraten in de
maaltijd, de hoogte van de vooraf gemeten glucosespiegel en de mate waarin deze
afwijkt van de streefwaarde, de eventuele activiteit na de maaltijd (bijv.
wandelen, fietsen of sporten) en de insulinegevoeligheid. Het kost in de
praktijk (te) veel moeite en tijd om bij elke maaltijd met deze factoren
rekening te houden. Bovendien is de insulinegevoeligheid, die per maaltijd kan
wisselen, voor de meeste patiënten onbekend.

De boluswizard is een hulpmiddel voor pompgebruikers om de benodigde
insulinedosis bij de maaltijden snel te berekenen aan de hand van de
glucosespiegel, het aantal koolhydraten in de maaltijd, de streefwaarde voor de
glucosespiegel en de insulinegevoeligheid. De boluswizard wordt op grote schaal
gepropageerd om de glucoseregulatie bij insulinepompgebruikers te verbeteren.
Er is echter vrijwel geen onderzoek naar gedaan. Ook is onbekend wat de impact
is van de boluswizard op kwaliteit van leven en zorgaspecten rondom diabetes.
Gebruik van de boluswizard vereist intensiever omgaan met de diabetes; dit kan
een positief effect hebben op diabetes zelfzorgaspecten, maar kan ook als extra
belastend worden ervaren. Dit hangt uiteraard samen met de effecten op de
glucoseregulatie. Bovendien houdt de boluswizard weinig of geen rekening met
andere factoren die van invloed zijn op de glucoseregulatie, zoals stress, de
variatie in insulineopname en -effect, omgevingstemperatuur en samenstelling
van de maaltijd.

Bij de Polikliniek Algemeen Interne Geneeskunde van het UMC St. Radboud worden
ongeveer 350 patiënten met type 1 (of type 2) diabetes behandeld met een
insulinepomp. Het merendeel van deze patiënten gebruikt de boluswizard nog
niet. Het doel van dit onderzoek is om het effect van de boluswizard op de
glucoseregulatie en op diabetes zelfzorgaspecten en kwaliteit van leven te
meten bij deze groep patiënten. De uitkomsten van dit onderzoek zijn direct
relevant voor alle diabetespatiënten die met een insulinepomp worden behandeld.
Als de uitkomst van het onderzoek laat zien dat de boluswizard een positief
effect heeft op kwaliteit van leven en de glucoseregulatie, dan kan dit ook
relevant zijn voor patiënten die niet met de pomp maar met (conventionele)
insuline-injecties in een basaal-bolusschema worden behandeld. Ook bij hen zou
dan het effect van de boluswizard kunnen worden onderzocht.

Het meten van het effect van het gebruik van de boluswizard op de
glucoseregulatie en de kwaliteit van leven bij patiënten met type 1 of type 2
diabetes mellitus die behandeld worden met een insulinepomp.

Na rekrutering en screening worden patienten gerandomiseerd naar de
boluswizardgroep (BW) of de controlegroep (C). Bij beide groepen wordt het
HbA1c bepaald en worden middels het afnemen van gevalideerde vragenlijsten
aspecten rondom de diabeteszelfzorg, angst voor hypoglykemieen en kwaliteit van
leven gemeten. Deze vragenlijsten kunnenop een van de computers die aanwezig
zijn op de polikliniek of via een verstrekte inlogcode vanuit thuis worden
ingevuld.

Beide groepen krijgen middels een consult bij de diëtiste educatie over en
instructie voor het tellen van koolhydraten bij de maaltijden. Gedurende 5
dagen houden alle patiënten daarna een gedetailleerd dieetdagboekje bij naast
een standaard diabetsdagboek waarin de zelfgemeten glucosespiegels en
toegediende insulinedosis worden vermeld. Tijdens een vervolconsult bij de
diëtiste 2 weken later wordt het dieetdagboekje doorgenomen en de kennis rondom
koolhydraat tellen getest. De patiënten in de controlegroep krijgen standaard
instructies rondom de functie van het koolhydraat tellen. Bij de patiënten die
gerandomiseerd zijn voor de boluswizard worde de dieetgegevens, glucosewaarden
en toegediende insulinedosis uit de verschillende dagboekjes gebruikt om de
insulinegevoeligheid en de koolhydraatratio per maaltijd (ontbijt, lunch,
avondeten) te berekenen (zie verder). Bij de patiënten in de BW-groep wordt
hierna de boluswizard ingesteld. Deze patiënten krijgen op dezelfde dag
instructie van de diabetesverpleegkundige over het gebruik van de boluswizard
bij de maaltijden en tussendoortjes. De patiënten in de C-groep krijgen de
instructie niet. Patiënten van beide groepen worden geïnstrueerd hun
leefpatroon (dieet, lichamelijke activiteit) voor de duur van het onderzoek
niet te veranderen.

Na 2 en na 4 maanden komen patiënten voor een reguliere poliklinische controle
terug bij hun behandelaar. Zoals gebruikelijk wordt dan bloed afgenomen voor
bepaling van het HbA1c. De week voor beide controlebezoeken worden patiënten
gevraagd gedurende 5 dagen een 7-punts glucosedagcurve bij te houden. Daartoe
wordt hen verzocht de glucosespiegel middels vingerprik zowel voor de
hoofdmaaltijden en voor de nacht als anderhalf uur na de maaltijd te
controleren. De waardes worden bijgehouden in een glucosedagboekje en worden
later gebruikt voor het berekenen van de gemiddelde glucosespiegel en de
afwijking van dit gemiddelde. Tijdens of direct voorafgaand aan het laatste
bezoek na 4 maanden vullen de patiënten van beide groepen de vragenlijsten in.
Zij kunnen dit (met inlogcode) vanuit huis doen, maar zij kunnen er ook voor
kiezen dat tijdens het bezoek op de polikliniek te doen. Alle patiënten die bij
het laatste bezoek de vragenlijsten nog niet blijken te hebben ingevuld zullen
worden verzocht dit op de polikliniek te doen. Voor de BW-groep eindigt hier
het onderzoek. Afhankelijk van hun ervaringen kunnen zij ervoor kiezen met de
boluswizard door te gaan. Indien nodig zullen insulinegevoeligheid en
koolhydraatratio's opnieuw worden berekend. Patiënten in de controlegroep
zullen nu eveneens educatie rondom de boluswizard ontvangen (ervan uitgaand dat
zij dit nog steeds wensen). Met behulp van de glucosedagcurves die zij de week
tevoren hebben gemaakt en een dieetdagboek, zullen voor hen de
insulinegevoeligheid en koolhydraatratio's worden berekend. Middels een bezoek
aan de diëtiste wordt kennis over koolhydraten getoetst en zo nodig opgefrist.
Er worden (reguliere) poliklinische afspraken gemaakt voor over 2 en 4 maanden.
Bij beide bezoeken zal bloed worden afgenomen voor bepaling van het HbA1c en
daaraan voorafgaand worden patiënten gevraagd 7-punts glucosedagcurves te maken
gedurende 5 dagen (zie boven). Voorafgaand aan of tijdens het laatste
polikliniekbezoek vullen de patiënten de vragenlijsten in. Hierna eindigt het
onderzoek voor deze patiënten. Zij kunnen er dan voor kiezen met de boluswizard
door te gaan, analoog aan de BW-groep.

Na randomisatie naar de boluwizardgroep (BW-groep) of naar de controlegroep (C-groep), start de boluswizardgroep na instructie over het gebruik van de boluswizard met de boluscalculator. De C-groep ontvangt de instructie over de boluswizard aanvankelijk niet, maar pas na 4 maanden, als het gerandomiseerde deel van het onderzoek is afgerond. Dan start de C-groep met de boluswizard. Het effect van de boluswizard wordt zal bij hen na nogmaals 4 maanden worden geëvalueerd.

De patiënten met type 1 of 2 diabetes die aan dit onderzoek deelnemen zullen 2
maal extra op de polikliniek worden gezien. De behandeling met de insulinepomp
blijft gedurende het onderzoek ongewijzigd. Normaliter controleert een patiënt
die behandeld wordt met een insulinepomp minimaal 4 keer op een dag zijn
bloedglucosespiegel. Voor het instellen van de boluswizard dienen patiënten
gedurende 5 dagen een 7- punts glucosedagcurve bij te houden en een
dieetdagboek (met registratie van de koolhydrateninname). Gedurende het
onderzoek zal nog twee maal verzocht worden 5 dagen lang een 7-punts
glucosedagcurve bij te houden. De deelnemende patiënten zullen twee maal een
vragenlijst invullen, hetzij op de polikliniek, hetzij thuis met een inlogcode;
het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 30 minuten.
Het onderzoek brengt voor de patiënt geen risico met zich mee, aangezien de
insulinebehandeling ongewijzigd blijft en de extra glucosecontroles door de
patiënt zelf geen gezondheidsschade kunnen veroorzaken. NB, veel patiënten met
diabetes die met een insulinepomp worden behandeld controleren de
bloedglucosespiegel vaker dan 7 maal per dag, waarbij de extra metingen
plaatsvinden in verband met sport, autorijden, tussendoortjes, etc.