Verhoogde trombogeniciteit bij patiënten met atherosclerose in het perifere arteriële vaatstelsel van de onderste extremiteiten: een case-controle studie.

Claudicatio intermittens is de belangrijkste symptomatische manifestatie van
perifeer stenoserend arterieel vaatlijden en is geassocieerd met een
significante morbiditeit en mortaliteit. De onderliggende pathofysiologische
processen die hierin een rol spelen, bij het ontstaan van complicaties bij
perifeer stenoserend arterieel vaatlijden, zijn thrombose en atherogenese.
Blootstelling van het bloed aan het thrombogene oppervlak van de geruptureerde
atherosclerotische plaque levert geen sluitende verklaring op voor het ontstaan
van deze complicaties. In de literatuur is bewijs terug te vinden voor de rol
van de trias van Virchow, met betrekking tot de thrombogenese, in het ontstaan
en het beloop van het perifeer stenoserend arterieel vaatlijden en de hieraan
gerelateerde complicaties. De componenten van deze trias zijn: abnormale bloed
flow, afwijkingen in de vaatwand en samenstelling van het bloed. Deze
patiëntencategorie blijkt te voldoen aan de drie componenten van de trias van
Virchow, waarbij gesteld kan worden dat ze een pro-thrombotische of
hypercoagulabele status bezitten.
Sinds enige tijd is het mogelijk om de stollingsstatus te evalueren met behulp
van het zogenaamde Thrombogram*, waarin de thrombine generatie gevolgd wordt in
de tijd. Het Thrombogram* is een voorbeeld van een moderne "overall"
fysiologische test, waarmee het functioneren van het hemostatisch-thrombotische
systeem kan worden bepaald. Toepasbaarheid van het Thrombogram* is bewezen voor
het aantonen van hypo- en hypercoagulabiliteit bij diverse ziekten en/of
aandoeningen, waaronder hemofilie, von Willebrand ziekte en trombose op basis
van een factor V Leiden mutatie of proteïne C/S deficiëntie. Daarnaast is het
effect van verschillende medicamenten op de stolling, waaronder orale
anticonceptiva, aspirine en clopidogrel, onder bepaalde condities meetbaar met
behulp van het Thrombogram*.
Met de Maastricht flow chamber assay kan de functie van de trombocyten worden
bepaald in volbloed. Er kan worden gekeken naar de trombus formatie bij snelle
en langzame stroming over een scala aan trombogene oppervlaktes. Vergelijkende
analyses van plaatjes activatie zullen worden uitgevoerd door gebruik te maken
van een well-plate based cytrometric assay.
Met thromboelastometrie (Rotem) met toegevoegd tPA kan een inzicht verkregen
worden in de opbouw en de afbraak van een bloedstolsel. Het is een
viscoelastometrische methode die wordt uitgevoerd in volbloed, hierbij worden
de interacties tussen de verschillende stollingsfactoren,de stollingsremmers en
cellulaire componenten gedurende de stolfase en de fibrinolyse fase gemeten
gedurende 2 uur. Door het gebruik van volbloed in deze meting en niet enkel
plasma geeft het een beter beeld van de in vivo stollingssituatie, ondanks dat
de invloed van de wand van het bloedvat niet kan worden meegenomen. Meten van
Micro-RNA's die mogelijk betrokken zijn bij het pathologische proces van
perifere atherosclerose.

Bij patiënten met perifeer stenoserend arterieel vaatlijden wordt onderzocht of
de stollingsstatus (bepaald met het Thrombogram* en Tromboelastometrie, de
MiRNA's) van patiënten die een vasculaire complicatie hebben doorgemaakt,
anders of afwijkend is ten opzichte van twee vergelijkingsgroepen: 1.patiënten
die eveneens perifeer vaatlijden hebben, maar geen vasculair event hebben
doorgemaakt en 2. gezonde individuen. Beide groepen worden gematched op
leeftijd en geslacht.
Met behulp van de flow chamber assay kan er worden onderzocht of er verschillen
zijn tussen de plaatjesfunctie onder invloed van de bloedstroming .
Uiteindelijk wordt gestreefd naar het verkrijgen van inzicht in bovengenoemde
relaties, waardoor zal blijken of patiënten die in het verloop van het
vaatlijden snel (binnen 1 jaar na diagnose) een vasculair event doormaken een
andere (verhoogde) stollingsstatus hebben en daardoor mogelijk *at risk* zijn
voor progressie van het atherosclerotisch proces en het optreden van verdere
vasculaire events.

Een mono-centrum observationele hypothese genererende studie, uitgevoerd als
een case-control studie. In totaal worden er 80 individuen geïncludeerd,
waarvan 40 patiënten met PAV en 40 gezonde vrijwilligers. De 40 PAV patiënten
zijn verdeeld over 20 cases en 20 controles. Beiden worden geïncludeerd vanuit
de PAV studie (verhoogde stollingsneiging en vasculaire complicaties bij
atherosclerose in het perifere arteriële vaatstelsel van de onderste
extremiteiten, ook bekend als PAD-studie (METC-kenmerk MEC 07-02-088)). De
cases zijn 20 patiënten uit de PAV studie, die binnen de follow-up periode van
een jaar, één of meer van de volgende eindpunten hebben bereikt:

- *vascular load* cerebrovasculair
o ischemisch TIA
o ischemisch CVA
- *vascular load* cardiovasculair
o de novo instabiele angina pectoris
o myocard infarct
o coronaire revascularisatie
- *vascular load* abdomen vasculair
o mesenteriaal ischemie
o renaal arterie stenose + hypertensie
- *vascular load* perifeer vasculair
o toename ischemie symptomen + Δ enkel-arm index (EAI) >= 0.1
o toename ischemie symptomen + interventie

Daarnaast wordt de vasculaire mortaliteit op basis van één van de *vascular
load* deelgebieden, zoals hierboven beschreven is, evenals operatieve
interventie voor perifeer vaatlijden, meegenomen als een van de eindpunten.

De controles zijn 20 patiënten die na een jaar follow-up binnen de PAV studie,
geen eindpunt hebben bereikt.

Daarnaast worden er nog 40 gezonde vrijwilligers gezocht die qua leeftijd en
geslacht matchen met de patiëntengroep. Patiënten en controles zullen worden
benaderd met de vraag of zij eenmalig naar het ziekenhuis willen komen voor een
vragenlijst en een bloedafname.

Deelname aan de studie levert de patiënten geen directe voordelen, op het
gebied van hun gezondheidstoestand, op. De nadelen van deelname aan de studie
zijn zeer gering. Verondersteld wordt dat de relatief geringe nadelen van de
studie zullen opwegen tegen het mogelijk belang van de resultaten van de studie
voor de toekomstige patiënten.
Omschrijving belasting proefpersoon: De belasting voor de patiënten met
perifeer stenoserend arterieel vaatlijden bestaat uit een eenmalige bloedafname
benodigd voor de eerder beschreven testen. Dit geschiedt bij voorkeur uit de
vena cubiti met behulp van het BD vacutainer* systeem met een 21 gauge naald.
Indien de afname van het veneuze bloed niet via deze vene mogelijk is, kan
uitgeweken worden naar een andere vene in de elleboogsplooi. Ten behoeve van de
bepalingen volstaat een totale bloedafname van 40 ml.
De voornaamste risico*s van de veneuze bloedafnamen zijn haematomen, en in
mindere mate thrombophlebitis.
Compensatie voor schade: De onderzoeker sluit een wettelijke
aansprakelijkheidsverzekering af, hetgeen in overeenstemming is met artikel 7;
lid 6 van de Wet WMO. Daarnaast wordt een verzekering afgesloten in
overeenstemming met de geldende, wettelijke verplichtingen in Nederland
(artikel 7 van de Wet WMO en artikel 9 van het Besluit inzake de verplichte
verzekering bij medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen van 23 juni
2003). Deze verzekering dekt schade of overlijden opgetreden ten gevolge van de
studie. Het bedrag waarvoor de verzekering tenminste is gesloten is: - ¤
450.000,- voor de schade per deelnemer/proefpersoon en - ¤ 3.500.000,- voor
de schade van alle deelnemers/proefpersonen tezamen die aan dit onderzoek
deelnemen en - ¤ 5.000.000,- voor de totale schade die zich per
verzekeringsjaar bij proefpersonen heeft geopenbaard bij alle onderzoeken die
het azM per verzekeringsjaar laat uitvoeren. Van de dekking door deze
verzekering is uitgesloten: - schade waarvan op grond van de aard van het
onderzoek het (nagenoeg) zeker was dat deze zich zou voordoen; - schade die
zich bij een nakomeling van de proefpersoon openbaart als gevolg van een
nadelige inwerking van het onderzoek op de proefpersoon of de nakomeling; -
schade door aantasting van de gezondheid van de proefpersoon waarvan
aannemelijk is dat deze zich ook zou hebben geopenbaard wanneer de proefpersoon
niet aan het onderzoek zou hebben deelgenomen; - schade die het gevolg is van
het door de proefpersoon toerekenbaar niet of niet volledig opvolgen van
instructies en aanwijzingen, behoudens voor zover de verzekeraar daardoor niet
in een redelijk belang is geschaad; - schade die het gevolg is van het
uitblijven van een vermindering van de gezondheidsproblemen van de
proefpersoon, dan wel het gevolg is van de verdere verslechtering van de
gezondheidsproblemen van de proefpersoon, indien de deelname van de
proefpersoon aan het wetenschappelijk onderzoek geschiedt in het kader van de
behandeling van deze gezondheidsproblemen; - schade door aantasting van de
gezondheid van de proefpersoon bij deelname aan een onderzoek waarin
gebruikelijke handelingen op het gebied van de geneeskunst worden vergeleken en
aannemelijk is dat die schade het gevolg is van een toegepaste gebruikelijke
handeling.