Hysteroscopische resectie van het keizersnede litteken( niche) bij patienten met abnormaal uterien bloedverlies, een gerandomiseerd onderzoek.

Wereldwijd stijgt het aantal sectiones caesarea nog steeds. Naar de gevolgen op
de lange termijn is tot nu toe nog maar weinig onderzoek gedaan. Recente
onderzoeken hebben aangetoond dat bijna 60 % van de vrouwen met een sectio
caesarea in de voorgeschiedenis een niche heeft. Een niche is een transsone
ruimte ter plaatse van het sectiolitteken in de voorwand van de uterus. Er zijn
aanwijzingen dat een niche verband houdt met abnormaal bloedverlies,
subfertiliteit en een ruptuur ter plaatse van het litteken in een volgende
zwangerschap.
Een grote niche wordt tevens geassocieerd met een veranderde anatomie van de
uterus, de uterus ligt vaker in retroversie flexie en kan daardoor problemen
bij het uitvoeren van een fertiliteitsbehandeling opleveren. De dikte van het
residuale myometrium ter plaatse van de niche is van belang bij de keuze van de
behandeling. Bij de hysteroscopische nicheresectie wordt de holte (niche) vlak
gemaakt zodat bloedingsklachten kunnen verbeteren. Met name het distale deel
van de holte wordt hierbij afgevlakt. Bij een dun residuaal myometrium ( <3mm)
is er geen hysteroscopische nicheresectie mogelijk. Een ander alternatief is
dan een experimentele behandeling ( laparoscopische of laparotomische
nicheresectie) of een expectatief beleid. Indien patiente geen kinderwens meer
heeft, kan overwogen worden een uterusextirpatie danwel een endometriumablatie
te verrichten.

Het primaire doel van de HysNiche-studie is om het effect van een
hysteroscopische niche resectie te vergelijken met een expectatief beleid bij
patienten met postmenstrueel bloedverlies als gevolg van de niche (residuaal
myometrium > 3mm) .

Het is een multicenter gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep (RCT). De
patiente wordt door de gynaecoloog geinformeerd over de studie, ontvangt een
patientenbrief en een toestemmingsverklaring. Nadat deze is ondertekend wordt
patiente geincludeerd en gerandomiseerd. Randomisatie vindt centraal plaats.
In het gehele multicenter onderzoek zullen 100 patienten worden geincludeerd.
De patiente wordt gerandomiseerd in een expectatieve of in een
interventiegroep. De patienten in de interventiegroep zullen na goedkeuring
door de anesthesist een hysteroscopische nicheresectie ondergaan.

De interventiegroep ondergaat een hysteroscopische nicheresectie. De procedure wordt door een ervaren gynaecoloog verricht. Na cervicale dilatatie wordt een 9mm resectoscope ingebracht. De niche en baarmoederholte worden beoordeeld op gestandaardiseerde criteria. De resectie van de niche wordt eveneens volgens een gestandaardiseerde methode uitgevoerd. Het distale deel zal worden gereseceerd en het niche-oppervlak wordt vervolgens gecoaguleerd. Dit laatste vindt plaats onder abdominale echografische controle zodat de afstand tot de blaas wordt gecontroleerd tijdens de procedure. Eventuele poliepen in de niche worden verwijderd.

Patiente wordt ingelicht dat de behandeling in Nederland uitgevoerd wordt door
voor deze ingreep bekwame gynaecologen. Echter dat de effectiviteit nog
onvoldoende is aangetoond. Er is dus sprake van een ingreep in
onderzoeksverband. De risico*s bij een hysteroscopische ingreep bestaan uit
perforatie, infecte of bloeding en heel zelden kan er een coagulatiedefect van
de blaas ontstaan. Daarom wordt de ingreep niet uitgevoerd als het residuale
myometrium dunner is dan 3mm. In een eerdere pilotstudie bij 20 patienten is
deze interventie uitgevoerd waarbij geen complicaties zijn opgetreden.
Tevens zal bij beide groepen 1 buis spijtserum afgenomen worden, om in de
toekomst AMH-bepalingen ( marker van de ovariele reserve) op te kunnen doen.