Een gerandomiseerde gecontroleerde studie; behandeling van patellatendinopathie middels excentrische oefentherapie en shockwavetherapie

Tendinopathie van de patellapees, ook wel jumpers knee genoemd, is een
chronische overbelastingsblessure van de patellapees. Het komt zowel onder
recreatieve als professionele sporters vaak voor en kan gevolgen hebben voor
een sportcarriere, tot aan het beeindigen van de sport.
De aandoening veroorzaakt pijn aan de onderpool van de patella, die toeneemt
bij belasting. (Leeuwen 2009, Zwerver 2008, Visnes 2006). Bij chronische
tendinopathie is er sprake van een gestoord regeneratieproces waardoor het
absorberen en overbrengen van krachten, de belangrijkste functie van de pees,
minder goed worden uitgevoerd.
tendinopathie van de patellapees kan behandeld worden middels excentrische
oefentherapie. Deze behandelingsoptie is voor het eerst beschreven door Curwin
en Stanish in 1884. De beste behandelingsresultaten worden behaald wanneer
squats worden uitgevoerd op een plank die een hoek van 25 graden maakt. Het
aangedane been wordt langzaam geflecteerd, daarna word het andere been bijgezet
om de beweging naar boven te maken. Per dag worden 2 sessies uitgevoerd, ieder
bestaande uit 3 sets van 15 herhalingen. Met deze therapie kan in gemiddeld
50-70% van de patienten verbetering van kniefunctie en pijn optreden (Visnes
2006, Rees 2008).

Behalve excentrische oefentherapie word sinds de jaren '90 ook extracorporele
shockwave-therapie (ESWT) toegepast als behandeling. Wang heeft in 2007
significante verbetering gevonden van pijnscore, VISA-P score en kniefunctie.
Van Leeuwen et al concludeerden ook in 2009 dat ESWT een veilige en effectieve
behandeling lijkt voor patella-tendinopathie.

Over de combinatie van excentrisch oefenen en shockwave therapie bij
patella-tendinopathie is nog niet gepubliceerd. Wel bestaat er een niet
gepubliceerd rapport van Peers et al (Thesis 2003). Deze studie had slechts een
follow-up van 12 weken en toonde een significant verbeterde VISA-P score.
Recent is deze combinatie ook toegepast bij de behandeling van midpees
achillestendinopathie met een langere follow-up. Rompe et al (2009) vergeleken
excentrisch oefenen met excentrisch oefenen en ESWT (drie behandelingen). Na
vier maanden is het herstel in de combinatiegroep significant beter dan in de
groep die alleen excentrisch oefent.

Het doel van de studie is om bij sporters met patella-tendinopathie het effect
van excentrisch oefenen gecombineerd met shockwavetherapie te vergelijken met
excentrisch oefenen gecombineerd met sham shockwavetherapie op de functie van
de knie gemeten met de VISA-P score op korte-, midden- en lange termijn.

De studie is een gerandomiseerd onderzoek naar het effect van de behandeling
van patellatendinopathie door middel van excentrische oefentherapie en
shockwavetherapie in vergelijking met alleen exentrische oefentherapie met sham
shockwavetherapie.
De diagnose wordt klinisch gesteld door een sportarts, ervaren op het gebied
van patellatendinopathie.
Na inclusie worden de pain pressure threshold, de VAS pijnscore en VISA-P
bepaald.
Na uitleg krijgen de patienten een excentrisch oefenschema mee dat zonder
supervisie thuis wordt uitgevoerd. Het excentrisch trainen wordt gestart na de
eerste behandeling met shockwave, wat plaats vindt bij de fysiotherapeut.
Randomisatie vindt plaats bij de fysiotherapeut voor het starten van de eerste
behandeling door het trekken van een envelop waarop staat A of B. Dit wordt
gedaan door een onafhankelijk persoon. Bij A word er gestart met normale
shockwave. Bij B word er gestart met sham shockwave.

Interventie
Excentrische oefentherapie: squats uitvoeren op een plank die een hoek van 25
graden maakt. Het aangedane been wordt langzaam geflecteerd, daarna wordt het
andere been bijgezet om de beweging naar boven te maken. Gedurende 3 maanden
worden per dag 2 sessies uitgevoerd, ieder bestaande uit maximaal 3 sets van 15
oefeningen, met 1 minuut rust tussen de sets. De patiënten worden geïnstrueerd
te belasten tot VAS score =4 en dan te stoppen. Mocht er geen pijn gevoeld
worden tijdens het belasten, wordt geadviseerd extra gewicht in de vorm van
gewichtjes of een gevulde rugzak toe te voegen (Purdam 2004, Young 2005). Als
de oefening te pijnlijk is mag worden gesteund op de leuning van een stoel of
mag de oefening met twee benen tegelijk worden gedaan. De oefeningen worden
door de patiënt thuis uitgevoerd na instructie door de sportarts.

Shockwave: 3 behandelingen met 1000 impulsen, 4 Hz en energieniveau van 0,20
mJ/mm2 (Peers 2003) met een Sonocure focussed shockwave waarbij de meest
pijnlijke plek wordt behandeld. Er worden vooraf geen anaesthesie en geen
analgetica gegeven en er wordt niet met ijs gekoeld. De shockwave-therapie
vindt plaats in week 1, 2, 3 weken na inclusie. Een fysiotherapeut ervaren met
patellatendinopathie en shockwave voert de behandeling uit.

Sham-shockwave: 3 behandelingen met 1000 impulsen van 0,03 mJ/mm2 met een
absorberende pad. Er worden vooraf geen analgetica gegeven en er wordt niet met
ijs gekoeld. De shockwave-therapie vindt plaats in week 1, 2, 3 na inclusie.
Een fysiotherapeut ervaren met patellatendinopathie en sham-shockwave voert de
behandeling uit.

Betreffende de sportactiviteit tijdens de behandeling wordt geadviseerd dat
sporten kan en mag, maar dat de pijn tijdens en na het belasten niet boven VAS
score (pijn) boven de 4 mag uitkomen. Is dit wel het geval dan dient de
belasting te worden aangepast (=verlicht).

niet van toepassing, zie onderzoeksopzet.

De excentrische oefentherapie en shockwavetherapie of sham shockwavetherapie
kan (gering) pijnlijk zijn.