Dertig jaar Arteriële Switch Operatie voor Transpositie van de Grote Vaten; een vervolgonderzoek.

Transpositie van de grote vaten (TGA) is een van de meest voorkomende
aangeboren hartafwijkingen. Sinds 1975 is het mogelijk om deze aandoening
anatomisch te corrigeren met behulp van de arteriële switch operatie (ASO). Bij
deze operatie worden de ventriculoarteriële connecties hersteld door de
longslagader en aorta te wisselen, waardoor de aorta op de linkerventrikel en
de longslagader op de rechterventrikel wordt aangesloten. Tijdens deze operatie
moeten ook de coronairarteriën worden losgemaakt van de aortawortel en opnieuw
worden ingehecht in de neo-aorta.
In het Wilhelmina Kinder Ziekenhuis (WKZ) is relatief vroeg gewisseld van de
atriale switch operatie (omleiden van de veneuze toevoer van het hart) naar
ASO, en is daardoor een van de eerste centra die deze operatie is gaan
uitvoeren. De follow-up periode van de WKZ populatie is daardoor een van de
langste ter wereld. Zoals bij elke nieuwe chirurgische techniek, is het
belangrijk om follow-up studies uit te voeren om artsen en patiënten te
voorzien van informatie over (late) mortaliteit en morbiditeit en de
verwachtingen voor deze patiënten op volwassen leeftijd te kennen.
De follow-up studies die tot nu toe verricht zijn hebben een maximale follow-up
van 15 jaar. Daarbij zijn er slechts enkele, relatief kleine studies die naar
functionele parameters gekeken hebben binnen deze populatie. Hierbij werden
verminderde myocardiale perfusie en coronaire flow reserve gezien en werd in
een subgroep van de patiënten een (minimaal) verminderde linkerventrikelfunctie
gevonden.
Bovendien kan de manipulatie van de coronairarteriën en reïmplantatie van de
coronairarteriën in de neo-aorta, zonder de sinus van Valsalva, theoretisch een
verandering van de bloedstroom in de coronairen veroorzaken. Dit en de
observaties van de bovengenoemde studies maken verder onderzoek naar de
wandonregelmatigheden van de coronairarteriën en de LV functie van groot
belang.
Er is bovendien weinig bekend over de lange termijn effecten van het gebruik
van cardiopulmonale bypass (CPB) op neonatale leeftijd. Direct postoperatief
resulteert het gebruik van CPB in toegenomen oxidatieve stress en een
persisterende inflammatoire reactie. Het is niet bekend of CPB ook nog
immunologische gevolgen lang na de operatie en welke gevolgen de vroege en
eventueel late effecten hebben. Met name zullen mogelijke CPB-gerelateerde
immunologische effecten op de endotheelfunctie onderzocht worden, daar
endotheelfunctie ook een van de belangrijke determinanten voor atherosclerosis
is in de normale populatie. Verder zal gekeken worden in hoeverre
endotheeldisfunctie aanwezig is bij deze patiëntengroep en eventueel bijdraagt
aan het ontstaan van wandonregelmatigheden in de coronairarteriën.

1. Lange termijnsuitkomst ASO
* Linkerventrikelfunctie zoals bepaald met echocardiografie en MRI
* Inspanningsvermogen met behulp van ergometrie
* Subjectieve functioneringsniveau met behulp van anamnestische gegevens
Tevens zal gekeken worden welke factoren (bijvoorbeeld leefstijlfactoren of
operatie-geassocieerde factoren) geassocieerd zijn met deze uitkomsten.
2. Incidentie en uitgebreidheid van wandonregelmatigheden in de
coronairarteriën bepalen met behulp van CT scan.
Tevens bepalen welke etiologische determinanten (anatomische positie
coronairarteriën en aanwezigheid endotheeldisfunctie) aan de grondslag liggen
voor het ontstaan van deze afwijkingen.
3. Onderzoeken wat de immunologische lange-termijneffecten van neonatale
thymectomie zijn op het ontwikkelende immuunsysteem. En bepalen welke rol van
thymusregeneratie daarbij speelt.

Observationele, cross-sectionele cohort studie.

Het grootste deel van de onderzoeken die de data zullen vormen voor deze
studie, zijn onderzoeken die ook onderdeel zijn van de huidige richtlijnen voor
follow-up van deze patiëntengroep. Zowel de American Heart Association als de
Canadese richtlijnen schrijven een uitgebreide follow-up voor met: anamnese en
lichamelijk onderzoek, elektrocardiogram, uitgebreide echocardiografie en
ergometrie. Bovendien raden deze richtlijnen aan om meer uitgebreide analyse te
doen op minimale indicatie. Daaronder vallen CT-scan, MRI of invasieve metingen
zoals hartcatheterisatie. De nieuwe richtlijnen van de European Society of
Cardiology geven een gelijk advies.
Aan het echoprotocol zal Ventripoint worden toegevoegd. Deze
beeldvormingstechniek reconstrueert 3D volumes en ejectiefractie van de RV met
behulp van 2D echobeelden opgenomen in een 3D magnetisch veld (via een
zendertje op de echotransducer). Het echoprotocol wordt daardoor ongeveer 5
minuten langer dan normaal.
Indien niet reeds klinisch geindiceerd zullen alle patienten een *ultralow
dose* CT-scan, MRI met gadolinium, echo van a. carotis en brachialis en
bloedafname ondergaan.
Aan echo van a. carotis en brachialis zijn geen risico*s verbonden en de
risico*s verbonden aan het inbrengen van een infuusnaald (voor contrast en
bloedafname) kunnen als zeer minimaal beschouwd worden.
Gadolinium contrast toediening, als onderdeel van de MRI, kan bij een klein
deel van de mensen milde bijwerkingen geven (<0.1%) en bij een zeer klein deel
kan er een ernstige reactie optreden (<0.01%) in de vorm van een anafylactische
reactie.
Bij de CT scan wordt gebruik gemaakt van röntgenstraling, hetgeen bij een klein
deel van de mensen op latere leeftijd kan bijdragen aan het ontstaan van
maligniteiten. Het gaat in de huidige studie om een 256-slice CT scan die
gebruik zal maken van prospectief getriggerde opnames op basis van het ECG,
daarmee kan de straling teruggebracht worden tot maximum van 2-3 mSv. Dit komt
overeen met een hoeveelheid straling gelijk aan de achtergrondstraling waaraan
een persoon normaal gesproken jaarlijks wordt blootgesteld. Laag osmolair
jodiumcontrast zal gebruikt worden bij de CT-scan. Een ernstige reactie treed
bij laagosmolaire contrastmiddelen zelden op (< 1/1000), maar alle algemene
voorzorgsmaatregelen zullen genoemen worden. Een milde reactie treed vaker op
maar is over het algemeen 'self limiting' en verdwijnt snel. Alle patienten
zullen gescreened worden voor verminderde nierfunctie (zie protocol pagina 22)
en eerdere contrastreacties, zij zullen geen CT of gadolinium contrast krijgen
bij contra-indicaties. In tegenstelling met het normale coronair CT protocol,
zal bij de CT-scan voor dit onderzoek geen betablokkade of nitroglycerine
worden gegeven.

De belasting van de patiënten is met name gerelateerd aan de extra tijd die de
additionele onderzoeken kosten. Bovendien is het MRI onderzoek een lang
onderzoek wat als onprettig ervaren kan worden. Daarnaast kan het inbrengen van
een infuusnaald pijnlijk zijn en een hematoom geven. Er zal naar gestreefd
worden dat alle onderzoeken achtereenvolgens gepland worden in 2 dagdelen.
Bovendien zal de normale jaarlijkse controle vervallen.