Peri-implantitis, implantaatverlies en osteoradionecrose bij patiënten behandeld voor mondkanker

Jaarlijks worden er in Nederland gemiddeld 520 nieuwe gevallen van mondkanker
geconstateerd, dit is 0,9% van alle jaarlijks nieuw gediagnosticeerde
maligniteiten in ons land. De behandeling bestaat, afhankelijk van lokalisatie
en stadiëring, uit chirurgie en/of radiotherapie (1). Oncologische resecties
voor mondkanker zijn vaak complex en mutilerend, frequent is reconstructie met
osteomyocutane flappen geïndiceerd. Dit is een grote ingreep met verstrekkende
gevolgen voor orale functies zoals kauwen, slikken en spreken. Na de
behandeling voor mondkanker bestaat er voor veel patiënten een indicatie voor
orale rehabilitatie middels logopedie en gebitsprosthetiek.

Orale rehabilitatie met tandwortelimplantaten is een betekenisvolle
post-operatieve procedure welke een positief effect heeft op de kwaliteit van
leven (2). Implantatiechirurgie is vaak nodig om bij deze patiënten, met een
veranderde anatomie van de mondholte, een goed passende gebitsprothese aan te
meten. Neveneffecten van radiotherapie kunnen grote gevolgen hebben voor het
succes van orale rehabilitatie. Het is bekend dat bestraling van de mondholte
acute en chronische lokale bijwerkingen kan geven zoals mucositis, xerostomie,
hypoguesie, trismus, radiatiecariës, candidiasis en osteoradionecrose (3).

Osteoradionecrose (ORN) is een ernstige complicatie en wordt gekenmerkt door
een niet-genezend focus van blootliggend bot gedurende een periode van
tenminste 3 maanden(4). ORN is geassocieerd met pijnklachten, afvloed en
fisteling in de mucosa (intra-oraal) of huid (extra-oraal) en gaat gepaard met
een hoge morbiditeit. In vergevorderde stadia van ORN is chirurgisch
debridement en reconstructie van het defect doorgaans noodzakelijk. De
incidentie van osteoradionecrose in de bestraalde mandibula is 2-22%.
Risicofactoren voor het ontwikkelen van ORN zijn grootte en lokalisatie van de
tumor, radiatiedosis, type resectie, trauma (extracties), infectie,
immuundeficiënties en ondervoeding (5). Het plaatsen van tandwortelimplantaten
in bestraald gebied verhoogt het risico op ORN. Tot 24% van de bestraalde
patiënten verliest een of meerdere implantaten (6).

Over de etiologie van ORN is weinig bekend. In de afgelopen 80 jaar hebben
meerdere theorieën de revue gepasseerd. In 1983 beschreef Marx de
hypoxie-hypocellulariteit-hypovasculariteitstheorie: na radiotherapie wordt het
weefsel hypovasculair, en afbraak van dit weefsel door de persisterende hypoxie
kan een chronische, niet genezende wond veroorzaken (7). Deze theorie vormde de
basis voor het toepassen van hyperbare zuurstoftherapie bij ORN patiënten. De
effectiviteit hiervan is omstreden (8).

In 2004 werd de fibro-atopische pathway theorie gepresenteerd. In dit model
kunnen drie opeenvolgende klinische en histopathologische fasen worden
onderscheiden: een pre-fibrotische aspecifieke inflammatoire fase, een
fibrotische cellulaire fase en een matrixverdichtende remodellerende fase,
mogelijk eindigend in weefselnecrose (9). In het fibrotisch proces spelen
mogelijk verschillende cytokinen en groeifactoren een rol, zoals TNF-*, PDGF,
FGFb, IL1,4 en 5, TGF*-1 en CTGF. Van TGF-*1 is reeds aangetoond dat het een
belangrijke rol speelt in verschillende fibrotische processen zoals
atherosclerose, nier- lever- en longfibrose en post-radiatie fibrose. De
precieze rol van de verschillende cytokinen en groeifactoren in dit proces is
nog niet bekend.

Teneinde bestralingsgerelateerde complicaties te beperken, is het van belang om
meer te weten te komen over de histologische en moleculaire achtergrond van
bestralingseffecten op orale benige en weke delen. Bestralinseffecten op bot
(10-17) en osseo-integratie van implantaten in bestraald bot (18-22) zijn in
verschillende diermodellen onderzocht. In bestraald mandibulabot van ratten
werd een verminderd botvolume en mineralisatiegraad gevonden evenals een
verminderde aanwezigheid van osteoblasten en osteoclasten, aanwezigheid van
fibrose en inflammatie en verhoogde aanwezigheid van osteoclasten in
extractiesockets (10,11). Met betrekking tot de osseointegratie van implantaten
in diermodellen is een dosis-effect relatie aangetoond: de mate van
osseointegratie neemt af bij een toenemende stralenbelasting (18-22).

Dit verband is ook beschreven in retrospectieve humane studies naar
implantaatverlies na radiotherapie (23). Na bestraling is er een hogere
incidentie van implantaatverlies en ORN, echter een dosis-effect relatie tussen
stralenbelasting en implantaatverlies blijkt een lastiger aan te tonen verband.
Een systematisch review over osseointegratie na radiotherapie suggereert dat
implantaatverlies optreedt in patiënten die met meer dan 50 Gy bestraald zijn
(24), terwijl een ander review met dit onderwerp geen relatie vind tussen
stralendosis en osseointegratie(6). Een mogelijk bijdragende factor aan deze
tegenstrijdige conslusies is dat radiotherapietechnieken een grote technische
ontwikkeling hebben doorgemaakt. Met de nieuwere bestralingsmethoden zoals
intensity modulated radiotherapy (IMRT) kan de dosimetrie steeds nauwkeuriger
worden bepaald en de normale structuren zo veel mogelijk buiten het
bestralingsgebied worden gehouden (25-27). Mogelijk zouden deze verbeteringen
in de dosimetrie bijdragen aan een lagere incidentie van ORN(27). Er is nog
niet aangetoond dat deze verbeterde technieken daadwerkelijk een onafhankelijke
factor zijn voor risicoreductie van ORN en implantaatverlies in klinische
setting met een lange termijn follow-up.

In recente literatuur zijn geen studies gevonden die gericht zijn op
histologische en histomorfometrische veranderingen in bestraald kaakbot. Wel is
er onderzoek gedaan naar histologische en histomorfometrische veranderingen in
botweefsel rondom post-mortem verkregen implantaten van bestraalde
hoofd-halskankerpatiënten(28). Er werd gekeken naar osseointegratie door het
contact tussen bot en implantaat te meten. In het bestraalde weefsel langs de
implantaten werd verminderde metabole activiteit van botweefsel en verminderd
bot-implantaatcontact gevonden. Deze bevindingen suggereren dat radiotherapie
het botmetabolisme in de kaak beïnvloedt wat mogelijk geobjectiveerd kan worden
door histologisch en histomorfometrisch onderzoek.

Een van de belangrijkste pathologische processen in ORN volgens de
fibro-atopische theorie is de veranderde expressie van ontstekingseiwitten en
groeifactoren. Om veranderde expressie van deze eiwitten aan te tonen in
weefsel kan een microarray worden toegepast. Met deze techniek wordt het in het
afgenomen weefsel aanwezige mRNA gemeten. Wanneer een gen to expressie komt
wordt mRNA gemaakt: dit mRNA transcript van het DNA correspondeert met een gen
op het chromosoom. Eerdere studies met microarrays in patiënten met mondkanker
hebben de genexpressie van tumorcellen bekeken. (30-33) Er zijn maar weinig
studies bekend waarbij gekeken is naar de effecten van radiotherapie op het
omliggende weefsel. Een studie onderzocht de genexpressie van keratinocyten in
huidwonden onstaan door bestraling, waarbij veranderde expressie van keratinen,
groeifactoren en matrix metalloproteinasen werd gevonden (34). Ook perifere
bloedcellen toonden een veranderde genexpressie na radiotherapie voor
hoofd-halstumoren (35). Ook de genexpressie in de bestraalde, niet-ulcererende
huid in het bestralingsgebied bij hoofd-halstumoren laat nog maanden na de
laatste bestraling een veranderd expressieprofiel zien (36). Er zijn geen
studies bekend waarbij gekeken is naar de expressie van weefsel betrokken bij
osteoradionecrose laesies.

In de reumatologie is de microarray techniek toegepast om expressiepatronen in
ontstekingsmediatoren aan te tonen bij rheumapatiënten. Deze patronen konden
tot op zekere hoogte worden gecorreleerd aan klinische parameters zoals
ziekteactiviteit en biomarkers in veneus bloed (37,38). Deze bevinding
suggereert dat bepaalde fenotypen immuunrespons bestaan die zouden kunnen
predisponeren voor pathologische ontstekingsreacties zoals auto-immuunziekten.
Het zou kunnen dat een bepaalde 'fingerprint van ontstekingsrespons, zoals
gevonden in reumapatiënten, een rol kan spelen bij de etiologie van ORN.
Derhalve is het interessant om te kijken hoe de expressie is van
ontstekingsmediatoren in bestraalde mucosa en mucosa betrokken bij ORN.

De effecten van bestraling op mucosa cellen kunnen in beeld worden gebracht met
behulp van scanning electron microscopie (SEM). SEM beelden van orale mucosa
laten een microstructuur zien van het epitheel dat bedekt is met microplicae en
microvilli. Meerdere functies zijn aan deze structuur toegeschreven. Het zou de
opname van voedingsstoffen en zuurstof maximaliseren en transport van
metabolieten over het celmembraan faciliteren. De functie van de microplicae
lijkt sterk samen te hangen met de structuur van de glycocalyx en de
extracellulaire matrix en aangenomen wordt dat een intact microplicae structuur
essentieel is voor een gezonde fysiologie van de mucosa(40). SEM beelden van
bestraalde mucosacellen uit wangslijmvliesmonsters afgenomen met een wattenstok
laten verlies van deze microstructuur zien (41,42). Echter cellen die op deze
manier zijn verkregen zijn gevoelig voor bias door contaminatie en ontbreken
van de weefselstructuur. Om de effecten van bestraling op de microstructuur op
het oppervlak van de cellen van de orale mucosa te kunnen onderzoeken zou het
van waarde zijn dit te bekijken in een stukje weefsel in plaats van losse
cellen uit een uitstrijk, zodat de cellen kunnen worden bekeken in de
weefselstructuur waarbij ook de intercellulaire structuur kan worden bekeken en
de contaminatie met slijm en bacteriën minder prominent is.

Hyaluronan (HA) is een multifunctioneel glycosaminoglycaan dat de structurele
basis vormt van de extracellulaire matrix (ECM). Hyaluronan synthases (HASs)
zijn plasmamembraan enzymen die de hyaluronanketens verlengen, binen, en
uitscheiden in de xtracellulaire ruimte. HA speelt mogelijkeen belangrijke rol
bij proliferatie van tumorcellen en invasieve groei (43). In mondkanker lijkt
HA een prognosische marker: verminderde aankleuring van HA is geassocieerd met
een verminderde overleving(44). HASs spelen een rol bij wondgenezing en in
sommige ziekten van de mondholte (45). De rol van HA in bestraald weefsel is
nog niet onderzocht. Veranderde expressie van HA kan een structureel effect
hebben op de extracellulaire matrix, wij denken dat dit niet alleen een rol
speelt bij invasieve groei van maligne processen, maar ool bij verstoorde
wondgenezing in bestraalde mucosa.

Onze hypothese is dat peri-implantitis, implantaatverlies en ORN in bestraald
weefsel worden veroorzaakt door veranderingen in zowel de beinige als de weke
delen, mogelijk met vergelijkbare moleculaire mechanismen. Dit onderzoek is
opgezet om het proces van radiatie-geïnduceerde veranderingen in bot en mucosa
te onderzoeken. Door de genexpressie van inflammatoire markers, histologische
eigenschappen en veranderingen in extracellulaire matrix en celoppervlak van
bestraald versus onbestraald weefsel te onderzoeken hopen we aanwijzingen te
vinden die het ontstaan van peri-implantitis, implantaatverlies en
osteoradionecrose kunnen voorspellen.

De afdeling mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie van VU medisch centrum
in Amsterdam beschiktt van oudsher over kennis en ervaring met reconstructieve
chirurgie in het kader van de behandeling van mondkanker en orale rehabilitatie
met implantaten. Op het gebied van botonderzoek wordt er samengewerkt met de
afdeling endocrinologie. Tevens wordt er samengewerkt met Finse experts op het
gebied van bestralingseffecten op orale weefsels, met name op het niveau van
electronenmicrosopie.

Literatuur

Literature
1. Vereniging integrale kankercentra (VIKC). Landelijke richtlijn mondholte- en
oropharynxcarcinoom, versie 1.4 (2004). VIKC: Utrecht. [online]
http://www.oncoline.nl. (visited: 6-12-2010)
2. Hollister MC, Weintraub JA. The association of oral status with systemic
health, quality of life, and economic productivity. J Dent Educ 1993;57:901-12.
3. Bonan PRF, Kaminagakura E, Pires FR, Vargas, PA, de Almeida OP.
Histomorphometry and immunohistochemical features of grade I (WHO) oral
mucositis. Oral Dis 2007;13:170-6.
4. Chrcanovic BR, Reher P, Sousa AA, Harris M. Osteoradionecrosis of the jaws *
a current overview * part 1. Oral Maxillofac Surg 2010;14:3-16.
5. Lyons A, Ghazali N. Osteoradionecrosis of the jaws: current understanding of
it's pathophysiology and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2008;46:653-60.
6. Javed F, Al-Hezaimi K, Al-Rasheed A, Almas K, Romanos GE. Implant survival
rate after oral cancer therapy: a review. Oral Oncol 2010:46;854-859.
7. Marx R. Osteoradionecrosis: a new concept of it*s pathophysiology. J Oral
Maxillofac Surg 1983;41:283-8.
8. Spiegelberg L, Djasim UM, van Neck HW, Wolvius EB, van der Wal KG.
Hyperbaric oxygen therapy in the management of radiation induced injury in the
head and neck region: a review of the literature. J Oral Maxillofac Surg
2010;68:1732-9.
9. Delainan S, Lefaix JL. The radiation induced fibroatrophic process:
therapeutic perspective via the anti-oxidant pathway. Radiother Oncol
2004:73;119-31.
10. Cohen M, Nishimura I, Tamplen M, Hokugo A, Beumer J, Steinberg ML, Suh JD
et al. Animal model of radiogenic bone damage to study mandibular
osteoradionecrosis. AM J Otolaryngol 2010 (epub ahead of print)
11. Fenner M, Park J, Schulz N, Amann K, Grabenbuer GG, Fahrig A, Karg J et al.
Validation of histologic changes induced by external radiation in mandibular
bone. An experimental animal model. J Cran Maxillofac Surg 2009;38:47-53.
12. Niehoff P, Springer IN, Yahya A, Lange A, Marget M, Roldán JC Köppe K et
al. HDR brachytherapy irradiation of the jaw * as a new experimental model of
radiogenic bone damage. J Cran Maxillofac Surg 2008;36:203-9
13. Zhang WB, Zheng LW, Chua D, Cheung LK. Bone regeneration after radiotherapy
in an animal model.
14. Jacobsson M, Albrektsson T, Turesson I. Dynamics of irradiation injury to
bone tissue. Acta Radiol Oncol 1985;24:343-50.
15. Yachouh J, Breton P, Roux JP, Goudot P. Osteogenic capacity of vascularised
periosteum: an experimental study on mandibular irradiated bone in rabbits. J
Plast Reconst Aes 2010 (epub ahead of print)
16. Lerouxel E, Moureau A, Bouler JM, Guimelli B, Daculsi G, Weiss P, Malard O.
Effects of high doses of ionising radiation on bone in rats: a new model for
evaluation of bone engineering. Br J Oral Maxillofac Surg 2009;47:602-7.
17. Verdonck HWD, Meijer GJ, Nieman FH, Stoll C. Riediger D, de Baat C.
Quantitative computed tomography bone mineral density measurements in
irradiated and non-irradiated minipig alveolar bone: an experimental study.
Clin Oral Impl Res 2008:19;464-8.
18. Asikainen P, Klemetti E, Kotilainen R, Vuillemin T, Sutter F, Voipio HM,
Kullaa A.
Osseointegration of dental implants in bone irradiated with 40, 50 or 60 Gy
doses
Clin Oral Impl Res 1998; 9 : 20-25.
19. Asikainen P, Kotilainen R, Vuillemin T, Sutter F, Viopio HM, Kullaa A.
Osseointegration of dental implants in radiated mandibles: An experimental
study with beagle dogs. J of Oral Implantology 1991; 17: 48-54.
20. Matsui Y, Ohno K, Michi K, Tachikawa T. Histomorphometric examination of
healing around hydroxylapatite implants in 60Co-irradiated bone. J Oral
Maxillofac Surg 1994;52:167-72.
21. Ohrnell LO, Branemark R, Nyman J, Nilsson P, Thomsen P. Effects of
irradiation on the biomechanics of osseointegration. Scan J Plast Reconstr Hand
Surg 1997:31;281-93.
22. Johnsson AA, Sawaii T, Jacobsson M, Granström G. A histomorphometric and
biochemical study of the effect of delayed titanium implant placement in
irradiated rabbit bone. Clin Implant Dent Res 2000;2:42-9.
23. Granström G. Osseointegration in irradiated cancer patients: an analysis
with respect to implant failures. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:579-85.
24. Ihde S, Kopp S, Gundlach K, Konstantinovic VS. Effects of radiation therapy
on craniofacial and dental implants: a review of the literature. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:56-65.
25. Struder G, Gratz KW, Glanzmann C. Osteoradionecrosis of the mandibula in
patients treated with different fractionations. Strahlenther Onkol
2004;180:233-40.
26. Puri DR, Chou W, Lee N. Intensity-modulated radiation therapy in head and
neck cancers: dosimetric advantages and update of clinical results. Am J Clin
Oncol 2005;28:415-27. Ben-David MA, Diamante M, Radawski JD, Vineberg KA,
Stroup C, Murdoch-Kinch CA, Zwetchenbaum SR et al. Lack of osteoradionecrosis
of the mandible after intensity-modulated radiotherapy for head and neck
cancer: likely contributions of both dental care and improved dose
distributions. In J Rad Oncol Biol Phys 2007;68:396-402.
28. Bolind P, Johansson CB, Johansson J, Granström G, Albrektsson T. Retrieved
implants from irradiated sites in humans: a histologic/histomorphometric
investigation of oral and craniofacial implants. Clin Implant Dent Res
2006;8:142-50.
29. Kuo WP, Whipple ME, Sonis ST, Ohno-Machado L, Jenssen TK. Gene expression
profiling by DNA microarrays and its application to dental research. Oral
oncology 2002;38:650-6.
30. Radhakrishnan R, Solomon M, Satyamoorthy K, Martin LE, Lingen MW. Tissue
microarray - a high throughput analysis in head and neck cancer. J Oral Pathol
Med 2008;37:166-76.
31. Coutinho-Camillo CM, Laurenço SV, Nishimoto IN, Kowalski LP, Soares FA.
Caspase expression in oral squamous cell carcinoma. Head Neck J Sci Spec 2010
12 nov (epub ahead of print)
32. Tomoika H, Morita K, Hasegawa S, Omuro K. Gene expression analysis by cDNA
microarray in oral squamous cell carcinoma. J Oral Pathol Med 2006;35:206-11.
33. Chen CH, Chioen CY, Huang CC, Hwang CF, Chuang HC, Fang FM, Huang HY et al.
Expression of FLJ10540 is correlated with aggressiveness of oral cavity
squamous cell carcinoma by stimulating cell migration and invasion through
increased FOXM1 and MMP-2 activity. Oncogene 2009;28:2723-37.
34. Goessler UR, Bugert P, Kassner S. Stern-Straeter J, Bran G, Sadick H,
Hörmann K, Riedel F. In vitro analysis of radiation-induced dermal wounds.
Otolaryng head neck 2010;142:845-50.
35. Sonis S, Haddad R, Posner M, Watkins B, Fey E, Morgan TV, Mookanamparambil
et al. Gene expression changes in peripheral blood cells provide insight into
the biological mechanisms associated with regimen/related toxicities in
patients being treated for head and neck cancers. Oral Oncology 2007;43:289-300.
36. Mueller CK, Thorwarth M, Schultze-Mosgau S. Late changes in cutaneous gene
expression patterns after adjuvant treatment of oral squamous cell carcinoma
(OSCC) by radiation therapy. Oral surg oral med oral pathol oral radiol endod
2010;109:694-9.
37. van der Pouw Kraan TCTM, van Gaalen FA, Kasperkovitz PV, Verbeet NL, Smeets
TJM, Kraan MC, Fero M et al. Rheumoatoid arthritis is a heterogeneous disease.
Evidence for differences in the activation of the STAT-1 pathway between
rheumatoid tissues. Arhtritis Rheum 2003;48:2132-45.
38. van Baarsen LGM, Wijbrandts CA, Trimmer TCG, van der Pouw Kraan TCTM, Tak
PP, verweij CL. Synovial tissue heterogeneity in rheumatoid arthritis in
relation to disease activity and biomarkers in peripheral blood. Arthritis
Rheum 2010;62:1602-7.
39. Kullaa-Mikkonen A. Scanning electron microscopic study of surface of human
oral mucosa. Scand J Dent Res 1986;94:50-6.
40. Koufakis DI, Karabatsas CH, Sakkas LI, Alvanou A, Manthos AK, Chatzoulis
DZ. Conjunctival surface changes in patients with Sjögren*s syndrome: a
transmission electron microscopy study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:541-4.
41. Johnson ME, Murphy PL. Changes in the tear film and ocular surface from dry
eye syndrome. Prog Retin Eye Res 2004;23:449-74.
42. Robertson AG, Wilson P, Wilson DJ, Carr KE, Hunter I. Microplication
patterns on human buccal epithelia following radiotherapy: a scanning electron
microscopic analysis. J Submicrosc Cytol 1987;19: 515-21.
43. Soames JV, Macleod RI. Effects of radiotherapy on oral epithelium.
Quantitative cytology using light and scanning electron microscopy. Anal Quant
Cytol Histol 1995;17:389-96.
44. Tammi RH, Kultti A, Kosma VM, Pirinen R, Auvinen P, Tammi MI. Hyaluronan in
human tumors: pathobiological and prognostic messages from cell-associated and
stromal hyaluronan. Semin Cancer Biol 2008;18:288-95.
45. Kosunen A, Ropponen K, Kellokoski J, Pukkila M, Virtaniemi J, Valtonen H,
Kumpulainen E, Johansson R, Tammi R, Tammi M, Nuutinen J, Kosma VM. Reduced
expression of hyaluronan is a strong indicator of poor survival in oral
squamous cell carcinoma. J Oral Oncol 2004;40:257-63.

Hoofdvragen:
Wat zijn de gevolgen van bestraling voor kaakbot en orale mucosa op
macroscopisch, microscopisch en moleculair niveau?
Zijn er prognostische factoren te ontdekken die het optreden van
peri-implantitis en osteoradionecrose met als gevolg implantaatverlies kunnen
voorspellen?
Kunnen behandelstrategieën en prognoses van patiënten met implantaten in de
oncologisch-reconstructieve chirurgie worden verbeterd?

Deelvragen:
1. Door middel van histologische/histomorfometrische analyse en micro-CT
scanning van bestraald botweefsel inzicht verkrijgen in:
- histologische kenmerken van bestraald, osteoradionecrotisch en bestraald bot
- Histologie
- aantal en diameter van bloedvaten - Histologie
- aantal osteoblasten (N.Ob/T.Ar, cells/mm2), osteoclasten (N.Oc/T.Ar,
cells/mm2), osteocyten (N.Ot/Md.Ar. Cells/0,01 mm2) en lege lacunae per
gemineraliseerde oppervlakte-eenheid (N.Lac/Md.Ar. Cells/0,01 mm2) *
Histomorphometrie
- Aantal osteocyten die tekenen van apoptose vertonen (N.Apopt/Md.Ar.
Cells/0,01 mm2) * Immunohistochemische aankleuring van gesplitst PARP
- Trabekelbreedte (Tb.Wi., um) * Histomorfometrie
- Trabekeldikte (Tb.Th. , um) * Micro CT
- Osteoid breedte (O.Wi., um) * Histomorfometrie
- Osteoid dikte (O.Th, um) * Micro CT
- Absoluut osteoid volume (OV/TV, %) * Micro CT
- Relatief osteoid volume (OV/BV, %) * Micro CT
- Resorptie-oppervlak - Histologie
- Gelabeld oppervlak (mineralisatiesnelheid) (tertracycline labeling) *
Fluorescentie Microscopie
- Oppervlak van bone, fibrose, necrose and merg * Histologie
- Aanwezigheid van ontstekingscellen/macrofagen - Histologie
- Berekenen van botvolume (BV), weefselvolume (TV) and vitaal botvolume (BV/TV,
%) * Micro-CT
- Anisotropie (trabekelrichting) (Tr.Pf) * Micro CT
- Verschillen tussen etioligisch verschillende soorten bot (post-chirurgisch,
afhankelijk van type reconstructie, kan het kaakbot bestaan uit oorspronkelijk
mandibulair/maxillair bot of een getransplanteerd autograft (fibula of crista
iliaca bot) * Histologie

2. Door middel van microarray analyse van onbestraalde mucosa van
mondkankerpatiënten, bestraalde mucosa van mondkanker patienten,
osteoradionecroselaesies en controleweefsel van rokende en niet-rokende gezonde
patiënten gegevens verkrijgen over:
- Genexpressie op mRNA niveau van eiwitten, met name cytokinen en
groeifactoren, in onbestraalde en bestraalde mondkanker patiënten
(post-tumor/reconstructiechirurgie) versus gezonde rokende en niet-rokende
patiënten die nooit bestraald zijn
- Vaststellen welke eiwitten veranderd tot expressie komen in bovengenoemde
groepen
- Vaststellen of er expressieprofielen bestaan binnen de groepen die onderlinge
overeenkomsten vertonen
- Wanneer er daadwerkelijk verschillende profielen bestaan, deze correleren met
klinische gegevens om te onderzoeken of bepaalde expressieprofielen
predisponeren voor peri-implantitis, osteoradionecrose of implantaatverlies
- Significant veranderd tot expressie komende eiwitten aantonen en lokaliseren
op weefselniveau door middel van immunohistochemische analyse op weefselcoupes

3.* Met behulp van scanning electron microscopie wordt in gezond (rokers/niet
rokers), onbestraald post-mondkanker, bestraald post-mondkanker en
osteoradionecrose mucosaweefsel gekeken naar:
- veranderingen van het celoppervlak
- veranderingen in microplicatie en microvilli en de interactie hiervan met
hyalorunan biosynthese

*Dit deel van het onderzoek wordt uitgevoerd in het SIB-Labs laboratorium van
de Universiteit van Oost-Finland, Kuopio, Finland.

Prospectief observationeel onderzoek

Na toediening van tetracycline kan de patient last krijgen van de bekende
bijwerkingen zoals vermeld in het farmacotherapeutisch kompas.

Venapunctie is een invasieve handeling waar de patiënt zeer gering ongerief van
ondervindt.