Mate van inflammatoire reactie van bronchiale cellen wanneer deze blootgesteld worden aan maagsap van zuigelingen met en zonder proton pomp remmer (PPR) therapie, alswel aan maagsap van kinderen opgenomen op de IC en kinderen die langdurig PPRs gebruiken en controles zonder PPRs.

Gastro-oesofageale reflux (GOR) is het terugvloeien van maaginhoud in de
slokdarm. GOR komt bij alle baby*s en kinderen voor en is vaak niet ernstig.
Als er veel klachten zijn, spreken we van gastro oesofageale refluxziekte
(GORZ). Deze klachten kunnen zijn: veel spugen, voedselweigering, irritatie en
veel huilen. Respiratoire klachten kunnen zijn: chronische hoest,
ademstilstand, piepen, longfibrose en luchtwegontsteking.
Klachten van GORZ worden niet alleen veroorzaakt door zure GOR, maar ook door
zwakzure en basische reflux. Micro-aspiratie van GOR is een van de vermeende
mechanismen achter de respiratoire klachten die GORZ met zich mee kan brengen.
Deze micro aspiratie van maaginhoud veroorzaakt een inflammatoire reactie in de
luchtwegen, die uiteindelijk kan leiden tot een klinisch relevantie bronchitis
en/of pneumonie.
Over het algemeen wordt aangenomen dat hoe zuurder de maaginhoud is, des te
schadelijker deze is voor de luchtwegen, met name als de pH onder de 4 daalt.
Echter, recent onderzoek in dieren en volwassenen heeft aangetoond dat zwakzure
en basische GOR een significant grotere ontstekingsreactie opwekt in
longweefsel dan zure GOR. Dit zou juist betekenen dat de zure component in GOR,
vermoedelijk vanwege de beschermende werking tegen veel bacteriën, eerder een
beschermende dan een beschadigende werking heeft bij het ontwikkelen van
aspiratie gerelateerde luchtweginfecties.
Proton pomp remmers (PPRs), een anti-reflux medicijn dat de maaginhoud minder
zuur maakt maar niet het aantal GOR episodes vermindert, worden steeds meer
voorgeschreven aan kinderen in de behandeling van GORZ en de preventie van GOR
geassocieerde respiratoire symptomen. Deze kinderen hebben vaak een verhoogd
risico op aspiratie, vanwege hun leeftijd (zuigelingen) of verminderde
pulmonaire afweer (kinderen opgenomen in het ziekenhuis, of met anatomische
afwijkingen).
Dat PPRs zoveel worden voorgeschreven is opmerkelijk, gezien het beschikbare
bewijs in de literatuur. Vijf van de vijf gerandomiseerde,
placebogecontroleerde studies naar PPRs bij zuigelingen en kinderen toont geen
enkel klinisch effect van PPR behandeling op de klachten van GORD. Sterker, een
groeiend aantal studies rapporteert bijwerkingen als bacteriële woekering in de
maag. Ook worden steeds meer respiratoire bijwerkingen geassocieerd met PPR
gebruik: longontstekingen (zowel binnen als buiten het ziekenhuis) en bovenste
luchtweginfecties in kritiek zieke kinderen zijn bekend bij PPR behandeling. Al
deze bijwerkingen worden toegeschreven aan de zuuronderdrukkende werking van
PPRs.
Deze mogelijke relatie tussen PPRs en respiratoire infecties is extra relevant
voor jonge kinderen opgenomen in het ziekenhuis, omdat juist in deze groep veel
PPRs worden voorgeschreven om aspiratie gerelateerde infecties te voorkomen en
dit geldt ook voor kinderen op de pediatrische intensive care waarvan bekend is
dat zij een grotere kans hebben op aspiratie en vaak profylactisch behandeld
worden met zuurremmers. Tot slot weten we niet of kinderen die langdurig PPRs
gebruiken, extra risico lopen op respiratoire infecties.
Tot op heden is het onduidelijk hoe het maagsap van opgenomen zuigelingen, IC
opgenomen kinderen en kinderen die lange tijd PPRs gebruiken, de inflammatoire
respons van bronchiaal epitheel beïnvloedt.

De mate van inflammatoire response (gemeten aan de hand van de IL-8 productie)
van bronchiale cellen (gekweekte commercieel verkrijgbare cellen en gekweekt
bronchiale cellen van kinderen die een bronchoscopie ondergaan) nadat ze 24 uur
zijn blootgesteld aan maagsap van: opgenomen zuigelingen (0-6 maanden, wel of
niet behandeld met PPR), IC opgenomen kinderen (0-18 jaar) die een PPR krijgen
en kinderen die lange tijd PPRs gebruiken (>6 weken, 0-18 jaar) en controles
die geen antireflux medicatie krijgen.

prospectieve, observationele, laboratorium studie.

Bij de opgenomen zuigelingen verzamelen we 4x een maagsap monster: 2x vlak voor
de start van PPR therapie (vlak voor en 30 min na voeding) en 2x na 3 dagen van
PPR therapie, ook weer voor en 30 minuten na voeding. Bij de controle groep van
de zuigelingen volgen we hetzelfde protocol, maar er wordt geen PPR therapie
gegeven. De zuigelingen worden reeds gevoed door de sonde waar we ook het
maagzuur uit afnemen. Per sample verzamelen we maximaal 5mL maagsap, wat we
zullen compenseren door ook weer voeding terug te spuiten door de sonde.
In de groep met kinderen opgenomen op de IC verzamelen we twee keer maagsap:
een keer vlak voor en een keer 3 dagen na start van de PPR therapie. Ook hier
is al een sonde aanwezig, de afname van het maagsap geeft geen extra belasting
voor de patiënt, hij/zij voelt hier niets van en zonodig (als de patiënt jongen
is dan 1 jaar oud) zullen we compenseren voor het maagsap wat we afnemen, in
overleg met de behandelend arts.
In de laatste groep, de kinderen die al lange tijd PPRs gebruiken, nemen we 1x
maagsap af. Als deze kinderen niet per sonde gevoed worden, zullen wij dit doen
we op een moment (minimal 6 weken na start PPR) dat deze kinderen voor een
routine onderzoek (pH metrie of pH impedantie) op de polikliniek komen. We
zullen dan een gecombineerde katheter gebruiken, die iets dikker is dan de
normale (6mm om 4mm). Onze ervaring leert dat dit geen extra discomfort of
risico's oplevert. Ook hier zal het opzuigen van 5mL maagsap minimale extra
belasting betekenen. In de controlegroep zullen we alleen maagsap afnemen bij
kinderen met een bestaande sonde danwel PEG sonde.
In alle groepen verwachten we geen bijwerking, complicaties of klachten van het
verzamelen van de monsters maagsap.
Tot slot de verzameling van primaire bronchiale cellen bij kinderen die een
bronchoscopie ondergaan ter controle of diagnose van een tracheomalacie of
andere afwijking (geen respiratoire infectie). We voeren tijdens deze
bronchoscopie (waarbij de patiënt onder volledige narcose is) een blind brusch
procedure uit. Dit houd in dat we blind, met een borsteltje, voorzichtig wat
bronchiale cellen losborstelen. Hier voelt de patiënt niets van en ook
achteraf voorzien we geen bijwerkingen of complicaties.