De effecten van ouderlijke componenten op de HORIZON, een groepsbehandeling voor kinderen na ruzie en geweld in het gezin, gebaseerd op trauma-gerichte cognitieve gedragstherapie

Het meemaken van ruzie en/of geweld in het gezin kan een traumatische ervaring
zijn voor kinderen en is geassocieerd met diverse negatieve uitkomsten. Trauma
gerichte cognitieve gedragstherapie (TG-CGT) is bewezen effectief voor het
behandelen van trauma's bij kinderen in bredere zin, maar lijkt minder
effectief te zijn voor kinderen die huiselijk geweld hebben meegemaakt. Gezien
het karakter van huiselijk geweld, dat niet alleen het kind, maar het hele
gezin aangaat, lijkt het uitbreiden van TG-CGT met ouderlijke componenten een
veelbelovende strategie. Verschillende ideeën bestaan over hoe ouders het beste
in therapie betrokken kunnen worden, en wat daarbij de werkzame mechanismen
zijn die de effectiviteit van behandeling kan verklaren. Op dit moment is het
nog onduidelijk welke componenten het beste bijdragen aan de effectiviteit van
op TG-CGT gebaseerde therapieën voor kinderen die huiselijk geweld hebben
meegemaakt.

Doelen zijn tweeledig: Studie 1 is een vergelijkende studie tussen aan
huiselijk geweld blootgestelde kinderen vs. kinderen die dit niet hebben
meegemaakt. Studie 2 is een gerandomiseerde gecontroleerde trial waarin
effecten binnen therapiecondities vergeleken worden.

Studie 1.
Het hoofddoel van Studie 1 is om de relatie tussen huiselijk geweld en klachten
bij kinderen nader te onderzoeken binnen een klinische groep van 75 families
die blootgesteld zijn aan huiselijk geweld, en 50 controle families die niet
blootgesteld zijn aan huiselijk geweld. Verder onderzoeken we of deze relatie
kan verklaard worden door
i) emotionele, cognitieve, gedragsmatige en fysiologische reacties bij kinderen
ii) ouderlijke beschikbaarheid
iii) kwaliteit van de ouder-kind relatie en opvoedvaardigheden

Onderzoeksvraag 1:

A. Welke factoren medieeren of modereren de effecten van huiselijk geweld op
klachten bij de kinderen en hoe hangen zij samen?

Daarnaast betrekken wij ook een controlegroep in onze studie om de volgende
vraag te onderzoeken:

B. Is de kwaliteit van de ouder-kind relatie, ouderlijke beschikbaarheid, en
reacties van kinderen op ruzies en geweld verschillend bij families die
blootgesteld zijn aan huiselijk geweld vs. families die niet hieraan
blootgesteld zijn?

Hoofddoelstelling van Studie 2
Het hoofddoel van de studie is het evalueren van de effecten van (1) het
voorbereidend ouderprogramma en (2) de ouder-kind interactie componenten als
toevoegingen aan de Horizon, een op TG-CGT gebaseerde behandeling voor kinderen
die ruzie en geweld in het gezin hebben meegemaakt.

Onderzoeksvraag 1
A. Is Horizon TG-CGT effectiever als er 6 voorbereidende sessies voor ouders
worden aangeboden?
B. Is Horizon TG-CGT effectiever als er een ouder-kind interactie component
wordt toegevoegd aan het eind van de therapiesessies?
C. Is Horizon TG-CGT effectiever als er zowel een voorbereidend ouderprogramma
en een ouder-kind interactie programma worden aangeboden?

Subdoelstellingen
Het tweede doel is om relaties tussen veranderingen te onderzoeken in 1)
symptomen bij het kind, 2) emotionele, gedrags- en cognitieve reacties bij
kinderen na ruzie en geweld, 3) ouderlijke beschikbaarheid 4) ouder-kind
interactie.

Onderzoeksvraag 2:
A. Zijn veranderingen in klachten en symptomen geassocieerd met emotonele,
gedrags-, cognitieve en fysiologische reacties bij kinderen?
B. Zijn veranderingen in klachten en symptomen bij het kind geassocieerd met
veranderingen in:
1. ouderlijke beschikbaarheid
2. ouder-kind interactie
C. Zijn veranderingen in ouderlijke beschikbaarheid en de ouder-kind interactie
geassocieerd met veranderingen in emotionele, gedrags en cognitieve reacties
van het kind? Het derde doel is om te onderzoeken of het voorbereidend
programma en de ouder-kind interactie sessies bereiken wat zij veronderstellen
te veranderen, en/of deze veranderingen klachten en symptomen bij het kind
medieren.

Onderzoeksvraag 3:
A. Leidt het ouderprogramma tot verhoogde ouderlijke beschikbaarheid, en
medieert dit klachtreducties en verbetering in gedrag bij het kind? B. Leidt
het ouder-kind interactie component tot verbeterde oudervaardigheden om het
kind te ondersteunen, en medieert dit klachtreducties en verbetering in gedrag
bij het kind?
C. Als deze veranderingen in ouderlijke beschikbaarheid en verbeterde
oudervaardigheden plaatsvinden, zal geëxploreerd worden of deze veranderingen
ook tot een reductie in klachten leiden bij kinderen middels het veranderen van
emotionele, gedrags- en cognitieve reacties op ruzie en geweld bij het kind.
Bij deze vragen zal er gecontroleerd worden voor variabelen die een rol spelen
bij huiselijk geweld: duur en ernst van het huiselijk geweld, ouderlijke
psychopathologie, en nieuwe incidenten van huiselijk geweld.

Er zijn twee studies. Beide studies maken gebruik van zowel observationele als
kwantitatieve dataverzameling middels een cross-sectioneel design (Studie 1) en
een 2 bij 2 factorieel experimenteel design (Studie 2). In Studie 2 wordt een
multi center 2 (voorprogramma vs. geen voorprogramma) bij 2 (ouder-kind
interactie component vs. geen ouder-kind interactie component) randomized
experimenteel design gebruikt met een voor- en nameting en een 6 maanden follow
up, waarin 100 kinderen en hun niet-mishandelende ouder(s) deelnemen.

Horizon, een op trauma-gerichte cognitieve gedragstherapie (TG-CGT) gebaseerde therapie bestaande uit 15 sessies groepstherapie voor kinderen en parallele ouderbegeleidingsgroepen voor ouders zal aangeboden worden aan 100 kinderen. Middels een factorieel design krijgen 50 ouders een extra voorprogramma (6 sessies) en 50 ouders geen voorprogramma. Daarnaast krijgen van deze ouders, 50 ouders en kinderen een ouder-kind interactie programma en 50 ouders krijgen dit niet. De Horizon 3 & 4 (Leeuwenburgh, Visser, & Lamers-Winkelman, 2006b; Visser et al., 2006b) is een groepsinterventie voor kinderen en hun ouder(s) die ruzie en geweld in het gezin hebben meegemaakt. Het doel van de interventie is om kinderen te helpen hun traumatische ervaringen met ruzie en geweld in het gezin te verwerken. Het doel van de oudergroep is ouders begeleiding te bieden in het helpen van hun kinderen bij hun traumaverwerking. Zowel ouders als kinderen gebruiken een werkboek tijdens de therapie (Leeuwenburgh, Visser, & Lamers-Winkelman, 2006a; Visser, Leeuwenburgh, & Lamers-Winkelman, 2006a). In dit werkboek staan oefeningen, uitleg en tekeningen en dit wordt wekelijks gebruikt tijdens de therapie. De interventie bestaat uit drie onderdelen: 1. Het voorbereidend ouderprogramma (preparatory program PP) bestaat uit 6 sessies. Het voorbereidend programma heeft als doel de ouderlijke beschikbaarheid en het inzicht in de behoeftes van het kind te verhogen. Ouders worden getrained om beter te worden in het lezen van de gedrags- en emotionele signalen van het kind en hoe zij adequaat kunnen reageren op deze signalen. Hiertoe leren therapeuten ouders om beter te differentiëren tussen hun eigen behoeftes en de behoeftes van het kind, om onderscheid te maken tussen hun eigen ervaring met betrekking tot het huiselijk geweld en de ervaring van het kind, en om inzicht te krijgen in de gevolgen van huiselijk geweld op de ontwikkeling van het kind. 2. Het tweede deel wordt gevormd door de parallelle ouder- en kindergroepen en bestaat uit 15 wekelijkse sessies. Omdat de Horizon interventie gebaseerd is op de uitgangspunten van de cognitieve gedragstherapie bevat het dezelfde componenten als de TG-CGT die beschreven is door Cohen en Mannarino (2008). Deze componenten zijn: psycho-educatie, relaxatie, affectieve expressie, cognitieve coping en verwerking, trauma verhaal (trauma narrative) en opvoedvaardigheden. Deze componenten komen in de therapie tot uiting in de volgende thema's: psycho-educatie over therapie, geweld en conflicten en post-traumatische stress; het trainen van emotieregulatie-vaardigheden, cognitief herstructureren van gedachtes over ruzie en geweld, het uiten en delen van traumatische ervaringen van ruzie en geweld in het gezin; omgaan met boosheid, schuldgevoelens, schaamte en nachtmerries; goede en slechte kanten van moeder en vader; veiligheid in de toekomst. Deze wekelijkse sessies duren 60 minuten. 3. Het derde deel is het ouder-kind interactie component (PCIC). Dit vindt plaats in aanvulling op de ouder- en kindgroepen. De ouder- en kindgroepen komen na afloop van de sessie bijeen (na 60 minuten). Gedurende 30 minuten, leren ouders en kinderen hoe zij de interactie kunnen verbeteren. Het doel van de PCIC voor ouders is om te oefenen- en leren om meer emotioneel ondersteunend gedrag te tonen, meer betrokkenheid (samen praten) te laten zien, meer positieve bekrachtiging, minder negatieve opvoedvaardigheden, en meer aanwezigheid van de ouder (tijd met kind samen doorbrengen) te tonen. Deze oudervaardigheden kunnen geoefend worden tijdens opdrachten in de ouder-kind interactie sessies. Ouders ontvangen feedback op deze interactie tijdens de volgende sessie in de parallelle oudergroep. Kinderen ontvangen feedback tijdens de sessie. Alle ouders en kinderen in alle vier de condities zullen behandeling ontvangen zoals die beschreven is in punt twee. Dit deel van de behandeling was als eerste ontwikkeld (Later zijn hier nog het voorbereidend programma en de ouder-kind interactie sessies bijgekomen). Na elke sessie evalueren ouder- en kindtherapeuten samen en delen zij informatie over de voortgang van zowel kind als ouder in de groep.

De kans op schade is klein, gelet op de aard van de interventie,
onderzoeksdesign, vragenlijsten en de observatietaken. De Horizon therapie is
een op Trauma Focused Cognitive Behavior Therapy (TF-CBT) gebaseerde
groepstherapie die al meer dan tien jaar gegeven wordt als behandeling voor
kinderen die ruzie en/of geweld in het gezin hebben meegemaakt en heeft geen
risico's voor deelnemers. De TF-CBT wordt aanbevolen in de practice parameter
van de Amerikaanse beroepsvereniging voor kinderpsychiatrie (American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry (1998), Practice parameters for the
assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress
disorder. J Amer Acad Child Adol Psychiatry 37(10suppl)). De Horizon-methodiek
is getoetst en erkend als "Theoretisch goed onderbouwd" door het panel
Effectieve Jeugdinterventies van Nederlands JeugdInstituut en RIVM (zie
http://www.nji.nl/eCache/DEF/1/22/611.html). Deze interventie wordt verricht
door getrainde en gesuperviseerde GZ-psychologen aan de hand van een
uitgeschreven en gepubliceerd behandelprotocol (Leeuwenburg, Visser, &
Lamers-Winkelman, 2006). Kinderen en ouders die mee kunnen doen aan de huidige
studie zijn reeds verwezen naar de betrokken behandelcentra en hebben de
indicatie groepsbehandeling Horizon gekregen. Kinderen worden alleen toegelaten
tot de interventie en dus ook het onderzoek als zij voldoen aan de in- en
exclusiecriteria, en daarmee geschikt worden geacht voor deze interventie. Deze
criteria worden gemonitord tijdens de interventie. Indien kinderen riskant
gedrag vertonen, kunnen zij alsnog geexcludeerd worden met het oog op
ongewenste effecten. Gegeven het 2 bij 2 factorieel design van onze studie
zullen kinderen altijd de standaard TF-CBT gebaseerde deel van de 'Horizon'
therapie krijgen, er is dus geen wachtlijst of placeboconditie. Op dit moment
is het nog niet aangetoond dat een van de vier therapiecondities meer effectief
is dan de ander. Op basis van de literatuur verwachten we dat het toevoegen van
een voorprogramma voor ouders en ouder-kind interactie sessies de therapie
effectiever maakt dan het weglaten van deze componenten, maar onze studie zal
deze hypothese moeten bevestigen.

Als aanvulling op de therapie wordt er van ouders en kinderen gevraagd om drie
keer een vragenlijst in te vullen, een keer deel te nemen aan observatie taken
(FIT en AAED) samen met fysiologische maten, en een keer deel te nemen aan een
interview (ouders). De Fit-observatietaak is eerder goedgekeurd geweest voor
onderzoek bij kinderen in de jeugd-GGZ (CCMO P04.0817c). De fysiologische maten
(VU-AMS) bij kinderen zijn noninvasief en zijn zonder negatieve gevolgen
uitgevoerd in eerder onderzoek met pleegkinderen (Oosterman & Schuengel, 2007).
De totale duur van de afname bedraagt ongeveer 2uur en driekwartier voor ouders
en 2 uur voor kinderen op T1. Op T2 en T3 wordt de afname tijd teruggebracht
naar ongeveer 1 uur voor ouders en voor kinderen. De drie tussenmetingen duren
ca. tien minuten. De vragenlijsten kunnen herinneringen ophalen aan de
traumatische gebeurtenissen, maar in een pilot studie werd gevonden dat de
vragen niet als belastend werden ervaren. Ook zijn de observatietaken en een
deel van de vragenlijsten, waaronder de vragenlijst over ernst en duur van
huiselijk geweld, eerder gebruikt in door METC goedgekeurd onderzoek naar
huiselijk geweld van Prof. Dr. F. Lamers-Winkelman (protocol ID
80-82435-98-8010/3). Afname van vragenlijsten en observatietaken wordt
verricht door pedagogen en psychologen die getraind zijn in het opmerken van
angst of verzet, en kunnen handelen volgens een protocol. Daarnaast vinden
metingen plaats in een klinische setting in nauwe samenwerking met therapeuten.
Als het invullen van de vragenlijsten belastend is voor ouder of kind, hebben
zij de mogelijkheid om (tijdelijk) te stoppen. Als een kind angstig is voor de
fysiologische metingen, en niet gerustgesteld kan worden door de ouder of
onderzoeker, kan besloten worden deze niet af te nemen en door te gaan met de
observatietaken zonder fysiologie.

Deze studie naar behandeling voor kinderen die huiselijk geweld mee hebben
gemaakt kan niet uitgevoerd worden zonder deze kinderen, en is daarom
groep-gerelateerd.