De behandeling van vermoeidheid bij mensen met Multiple Sclerose: aerobe training, cognitieve gedragstherapie. energiemanagement

Al in de vroege fase van multiple sclerose (MS) kan vermoeidheid leiden tot
ernstige
participatieproblemen. Aerobe training (AT), het gebruik van Energie Management
technieken (EM),
en Cognitieve Gedragstherapie (CGT) kunnen vermoeidheid positief beïnvloeden,
maar het bewijs is
niet sluitend. Een gedegen pathofysiologisch mechanisme dat de vermoeidheid kan
verklaren
ontbreekt.

Bepalen of revalidatiebehandelstrategieën vermoeidheid effectief kunnen
verminderen en de
participatie van MS patiënten met vermoeidheid kunnen verbeteren, en bepalen
hoe deze effecten tot
stand komen.

Onderzoeksvragen:
V1) Leidt AT tot minder vermoeidheid en verbeterde participatie?
V2) Leidt EM tot minder vermoeidheid en verbeterde participatie?
V3) Leidt CGT tot verbeterde participatie en verminderde vermoeidheid?
V4) Welke behandelstrategie kan participatie het meest effectief verbeteren?
V5) Gaat een vermindering van de vermoeidheid samen met een normalisatie van de
Hypothalamus-Hypofyse-Bijnier (HHB) as functie, een vermindering van de
pro-inflammatoire cytokinen of een toename van de anti-inflammatoire serum
cytokinen?

270 ambulante MS patiënten die last hebben van vermoeidheid zullen gerekruteerd
worden voor 3 gerandomiseerde klinische trials (RCT). Elk behandelprotocol zal
bestaan uit 12 individuele, door een therapeut uitgevoerde, behandelsessies en
huiswerk opdrachten gedurende 4 maanden. De controlebehandeling bestaat uit
geschreven patiënteninformatie die besproken zal worden tijdens drie 45 minuten
durende sessies met een MS verpleegkundige. Alle RCTs gebruiken hetzelfde
design, met een interventie- en een controlegroep, en zullen dezelfde
uitkomstmaten gebruiken. Metingen zullen verricht worden op tijdstip -1 week,
baseline, 8 en 16 weken, en 6 en 12 maanden. De primaire
uitkomstmaten zijn vermoeidheid (vermoeidheid subschaal van de Checklist
Individual Strength) en participatie (Impact op Participatie en Autonomie
vragenlijst). De variabelen leeftijd, geslacht, etniciteit, cytokinen in serum,
activatie van de HHB-as, aerobe capaciteit, Ventilatory Threshold, vitaliteit,
slaperigheid overdag, coping, self-efficacy, ziektecognities, efficiëntie van
energiemanagement, en comorbiditeit zullen gebruikt worden om de
werkingsmechanismen van de interventies te bestuderen. Om te zorgen voor een
goede kwaliteit van de verzamelde gegevens, zal een centrale internet database
gebruikt worden. Voor elke RCT zullen de primaire analyse uitgevoerd worden op
basis van
het intentie tot behandelen principe en gebruikmaken van longitudinale
data-analyse technieken zoals Generalized Estimating Equations en Hierarchical
Linear Models, die zo ingericht worden dat ze verschillen tussen binnen-groep
veranderingen kunnen detecteren. De modellen zullen gecorrigeerd worden voor
het aantal schubs en etniciteit. Mediation analyses zullen gebruikt worden om
de werkingsmechanismen van de interventies, namelijk veranderingen in HHB-as
functie en veranderingen in pro- en anti-inflammatoire cytokine spiegels, te
bestuderen.

Informatie uit de patiëntinformatiebrieven: 1) Conditietraining (Aerobe trianing) De conditietraining bestaat uit twaalf conditietrainingen van 45 minuten in het ziekenhuis of revalidatiecentrum onder leiding van een fysiotherapeut. In totaal duurt de behandeling 4 maanden. De intensiteit van de training wordt bepaald aan de hand van een conditietest en de hartslag die daar bij hoort. Om een idee te geven hoe intensief de training zal zijn: de deelnemer zal enigszins gaan hijgen, maar kan nog wel een gesprekje voeren. Naast deze training onder begeleiding wordt van de deelnemer verwacht dat ook thuis twee maal per week 45 minuten wordt getraind. De fysiotherapeut zal hiervoor per week instructies geven. 2) Cognitieve gedragstherapie Deze behandeling bestaat uit twaalf behandeling van 45 minuten door een psycholoog. De totale behandeling duurt 4 maanden. Tijdens de behandeling wordt geleerd anders tegen vermoeidheid aan te kijken, en het verloop van een dag niet meer te laten leiden door vermoeidheid. Met behulp van huiswerkopdrachten leert de deelnemer het geleerde tijdens de therapie thuis toe te passen. De psycholoog zal aan de hand van de vorderingen iedere keer de huiswerkopdrachten bepalen. 3) Energiemanagement De speciale training die gericht is op het goed verdelen van de beschikbare energie bestaat uit twaalf behandelingen van 45 minuten door een ergotherapeut. De behandeling duurt 4 maanden. In de behandeling wordt met de deelnemer bekeken hoe hij/zij de energie het beste kan verdelen op de dag. Naast deze behandeling krijgt de deelnemer huiswerkopdrachten om hetgeen geleerd is thuis toe te passen. De ergotherapeut zal iedere keer de huiswerkopdrachten bepalen aan de hand van de vorderingen in de therapie. 4) Controle behandeling De controle behandeling bestaat uit het ontvangen van een map met daarin schriftelijke informatie over multiple sclerose en vermoeidheid. Deze map zal persoonlijk door een MS-verpleegkundige worden overhandigd in de eerste week van de behandeling. In de zesde en twaalfde week van de behandeling is er een 45 minuten durende afspraak met de MS-verpleegkundige waarin vragen over de schriftelijke informatie gesteld kunnen worden.

Deelnemers in de interventiegroepen krijgen 12 behandelingen in een periode van
16 weken. De deelnemers in de controlegroep krijgen de gebruikelijke zorg en
voorlichting over MS-gerelateerde vermoeidheid door een MS verpleegkundige (1
of meer contacten). Tevens krijgt elke deelnemer 5 testmomenten tot 1 jaar na
de start van de studie (randomisatie). Deze metingen duren circa 2 uur per
keer. Vragenlijsten kunnen door de deelnemers tjhuis worden ingevuld. Ook dit
kost naar schatting 5 keer 1 uur.

Risico's worden als gering ingeschat. Elke deelnemer wordt individueel begeleid
door een ervaren therapeut of psycholoog.
Desalniettemin kunnen er ongewenste effecten optreden, die per interventiegroep
mogelijk anders zijn.
1) aerobe training: warming-up en cooling down moeten voorkomen dat de
deelnemer zich plotseling overmatig fysiek inspant, spierpijn krijgt, of
blessures.
2) cognitieve gedragstherapie: mogelijk confronterend
3) energiemanagement: mogelijk confronterend
4) gebruikelijke zorg: geen risico's te verwachten
Inspanningstesten: Risico's zoals beschreven bij fietstest (ergometrie):
spierpijn, kortademigheid, slap of trillerig voelen na inspanning,
Vragenlijsten: mogelijk confronterend