Onderzoek naar de potentiële waarde van electrogastrografie voor het diagnosticeren van maagdarmischemie

Maagdarmischemie, algemeen
Bij het vaststellen van maagdarmischemie zijn twee zaken van cruciaal belang:
de aanwezigheid van vaatstenosen en het optreden van zuurstoftekort.
Vaatstenosen kunnen op dit moment vrijwel altijd betrouwbaar worden vastgesteld
met een van de verschillende vaatonderzoeken: echografie, CT angiografie, MR
angiografie of digitale subtractie angiografie (DSA). Het vaststellen van een
stenose alleen is echter niet voldoende om de diagnose maagdarmischemie te
stellen. Het maagdarmkanaal heeft een uitgebreid collateraal netwerk dat
meestal ischemie kan voorkomen. In MST heeft onze onderzoeksgroep een test
ontwikkeld en gevalideerd waarmee ischemie kan worden vastgesteld. Met deze
PCO2 tonometrie zijn we in staat patiënten te selecteren voor een vaatingreep,
te kunnen voorspellen of een darminfarct dreigt en zelfs buikvaatspasmen (of
buikmigraine) aan te tonen. Op deze wijze hebben we kunnen aantonen dat
eenvaatsafwijkingen bestaan en succesvol behandeld kunnen worden en dat
dreigende darminfarcten geheel anders moeten worden behandeld dan tot dan toe
gebruikelijk. Probleem met de tonometrie is dat het een belastende test is, die
bovendien bewerkelijk en foutgevoelig is. Dat is de reden dat - ondanks
bovengenoemde successen - de test buiten ons centrum maar weinig wordt
gebruikt. Er is dus grote behoefte aan een goede, eenvoudige en weinig
belastende methode om maagdarmischemie vast te stellen. Het electrogastrogram
(EGG) zou geschikt kunnen zijn. Reden om met name deze techniek verder te
exploreren is de eveneens in MST aanwezige kennis over hoog-resolute EEG
signaal analyse in de groep van prof van Putten. Deze kennis gecombineerd met
onze grote patiënten aantallen en ervaring maken MST bij uitstek geschikt om
deze evaluatie te doen.
HR-EGG
EGG, inleiding: Met een electrogastrogram (EGG) kunnen elektrisch signalen
gegenereerd in de maag gedurende langere tijd worden gemeten. Met
huidelectroden kunnen de elektrische signalen geproduceerd door de
interstitiele cellen van Cajal worden gemeten. Hierbij kan een vast basisritme
worden gevonden, de zogenaamde Electrical Control Activity (ECA), van 3 cycli
per minuut. De beschikbare EGG-literatuur bij patiënten is beperkt bruikbaar.
Op de eerste plaats betrof het vaak slecht omschreven patiëntengroepen
(*dyspepsie*). Verder werd de maag met water gevuld omdat men dacht dat de
elasticiteit van de maag cruciaal was bij klachten. In ons geval is water
ongeschikt omdat het geen calorische waarde heeft en dus nauwelijks metabole
belasting geeft, welke nodig is om ischemie te veroorzaken. Tenslotte werd
veelal maar drie electroden gebruikt zodat veel informatie verloren ging.
Eerste EGG in MST: In een eerste exploratie is in het kader van een
MDO-opdracht van de UT Twente (begeleiders prof van Putten en prof Kolkman) een
eerste exploratie van een EGG uitgevoerd. Hierbij bleek het goed mogelijk zowel
het basisritme (ECA) te meten als de propulsiesnelheid te meten na in nuchtere
toestand. Na inname van Nutridrink veranderde bij deze gezonde proefpersonen
zowel de basisritme als de propulsiesnelheid. Met name de variatie in temporele
verdeling van frekwenties bleek goed vast te leggen. Literatuuronderzoek naar
de verdere - beperkt aanwezige dierexperimentele - studies laat zien dat bij
ischemie zowel de ECA als de propulsiesnelheid kunnen afnemen. Over de
temporele relatie tussen de proefmaaltijd en de ECA variatie is niets bekend.
Ook zijn er nog geen studies die EGG*s hebben vastgelegd.
Proefpersonen: Het voorgestelde protocol heeft ten doel te exploreren of EGG
een diagnosticum voor maagdarmischemie kan zijn. Daartoe zullen EGG*s worden
gemeten vóór, tot twee uur na proefmaaltijd bij drie groepen proefpersonen. De
eerste groep betreft gezonde proefpersonen. Hierbij wordt vastgelegd wat bij
gezonde mensen de EGG-respons is op een proefmaaltijd. Een herhaalde meting zal
worden uitgevoerd om de reproduceerbaarheid vast te stellen. Omdat er nog geen
goede studies naar het normale EGG patroon bestaan kiezen we bewust niet voor
leeftijd gematchede personen omdat hierbij beïnvloeding van comorbiditeit
potentieel groot is. De andere groepen proefpersonen betreffen patiënten met
bewezen maagdarmischemie. Omdat de ernst in klachten en mucosale ischemie erg
afhangt van het aantal gestenoseerde vaten, meer dan van welk specifiek vat is
aangedaan, wordt een groep * eenvats patiënten* en een groep *meervats
patiënten* geselecteerd. Bij patiënten met maagdarmischemie die een vaatingreep
zullen krijgen gevraagd worden om de het EGG te herhalen. Op moment van
inclusie is reeds bekend of er een voorgenomen vaatingreep is. Het EGG zal
worden herhaald tussen 2 en 12 weken na de ingreep. De periode is gekozen om de
reperfusiefase (kort na de ingreep) te vermijden en eventuele re-stenose voor
te zijn. De hypothese is hierbij dat de EGG patronen na succesvolle
revascularisatie zullen normaliseren.
Metingen: In alle groepen zal het basisritme worden bepaald in nuchtere
toestand, en in de loop van de tijd na de proefmaaltijd. Verder zal de
propulsiesnelheid worden gemeten op verschillende tijdstippen ten opzichte van
de proefmaaltijd in 10-minuutsperioden. Verder zal per 15 minuten een
klachtscore worden bijgehouden naar zes klachten (pijn, vol, opgeblazen,
misselijk, zuurbranden, opboeren) en in een score van 0-3 (0=afwezig; 1=mild,
aanwezig maar niet erg vervelend, 2=matig , duidelijk aanwezig en vervelend,
geen invloed op normale activiteiten, 3 = ernstig, invloed op dagelijkse
activiteiten). De gekozen score en tijdstippen na proefmaaltijd is eerder
gebruikt door Bisschops et al.
Proefmaaltijd: De meting zal plaatsvinden in liggende houding om de variatie in
maagligging te minimaliseren. De proefmaaltijd zal bestaan uit Nutridrink 400
ml mede omdat deze proefmaaltijd in al onze eerdere studies naar
maagdarmischemie is gebruikt en afdoende bleek voor detectie van
maagdarmischemie . Daarmee kunnen we ook de effecten van het EGG goed
correleren aan de tonometrie uitslagen die tijdens de standaard work-up,
voorafgaand aan deze studie, zijn verkregen.

Meetduur: er zal twee uur na inname van de maaltijd worden gemeten. Deze
periode komt overeen met de periode dat de bloedstroom in de truncus coeliacus
en art. mesenterica superior verhoogd is in respons op de metabole behoefte.

Vaststellen van de verschillen in EGG patroon nuchter en na een proefmaaltijd
bij gezonde personen en maagdarmischemie patiënten met een- en meervatslijden.
De hypothese is dat patiënten met maagdarmischemie een trager basisritme en
propulsie vertonen na de proefmaaltijd.

Het zal gaan om een exploratieve patiënt-controle onderzoek. In totaal worden
24 individuen uitgenodigd (8 gezonde proefpersonen, 8 proefpersonen met eenvats
chronisch splanchnisch syndroom, CSS, (ischemie op basis van een stenose in de
buikvaten) en 8 proefpersonen met meervats CSS).
EGG
Alle proefpersonen worden gevraagd niet meer te eten na 24h00 en worden 's
morgens verzocht aanwezig te zijn om 08h00 op de MDL polikliniek in het MST.
Ook kunnen de patienten reeds zijn opgenomen ivm een tonometrie onderzoek, deze
zullen dan op de afdeling worden gezien.
Na aanbrengen van de 20 electroden (om 08h30) wordt gedurende 30 minuten het
nuchtere-baseline EGG gemeten.
Vervolgens wordt een proefmaaltijd bestaand uit 400 ml nutridrink® (600kcal)
binnen 30 minuten gedronken. Vanaf het voltooien van de maaltijd (09h00) gaat
de meting nog 120 minuten door. Iedere 15 minuten wordt gevraagd de klachten in
een 4 -puntschaal aan te geven. Na afloop van deze meting worden de electroden
verwijderd en krijgt de proefpersoon een maaltijd aangeboden.
Echo duplex
Bij de gezonde proefpersonen zal echo onderzoek worden verricht om stenosen van
de buikvaten uit te sluiten. Dit onderzoek zal worden uitgevoerd door
laboranten van de afdeling radiologie waarbij zij expliciet de instructie
krijgen om de abdominale vaten in kaart te brengen. Er zal alleen een verslag
gemaakt worden voor het wetenschappelijk onderzoek. Er is geen verslaglegging
in het ziekenhuisinformatiesysteem. Het echo onderzoek zal maximaal 30 minuten
in beslag nemen.

De belasting en risico voor deelnemers aan het onderzoek is minimaal en
feitelijk beperkt tot tijdsinvestering en het drinken van Nutridrink. Bij
gezonde vrijwilligers bestaat er risico dat tijdens de vaatechografie *
andere* afwijkingen gevonden worden. We willen dit risico beperken door echo
laboranten/radiologen te vragen alleen de buikvaten in beeld te brengen.