Incidentie van bekkenbodemschade na een eerste, normale vaginale baring met en zonder een mediolaterale episiotomie (EPILEVA studie)

De bekkenbodemspier oftewel de musculus levator ani zit vastgehecht aan de
binnenzijde van het bekken. Het is een trechtervormige spier en wordt verdeeld
in drie onderdelen op basis van hun aanhechting, namelijk de musculus
iliococcygeus, puborectalis en pubococcygeus. De musculus puborectalis als de
meest caudale en centrale component. Recent is gebleken dat afwijkingen van de
aanhechting van deze spieren geassocieerd zijn met het optreden van
bekkenbodemklachten en verzakkingen. Tot voor kort was het alleen mogelijk om
deze afwijkingen op te sporen met behulp van MRI onderzoek. De MRI is echter
niet laagdrempelig beschikbaar en is tevens invasief en kostbaar. De 3D/4D
transperineale echografie biedt dezelfde mogelijkheden als de MRI, echter tegen
lagere kosten en wordt goed verdragen door patiënten.(1,4,20) Met de
toenemende ervaring van het gebruik van deze dynamische beeldvorming
technieken, hebben we nieuwe inzichten verkregen over bekkenbodemdysfunctie en
de invloed hiervan op symptomen en anatomische afwijkingen. Anatomische
afwijkingen worden beschreven als een loslating van het puborectale deel van de
levator van zijn oorsprong op het bekken en wordt een levator avulsie genoemd
(figuur1). Deze alvusies kunnen zowel unilateraal als bilateraal vrookomen. De
meeste auteurs nemen aan dat deze levator avulsie optreedt ten tijden van de
geboorte van het foetale hoofd.(21) Lien en anderen(22) toonde aan met behulp
van MRI de opmerkelijke distensie van de levator ani tijdens de bevalling
(figuur 2). Deze studie liet zien dat het puboviscerale deel het meeste wordt
opgerekt tijdens een vaginale baring; tot 3,54 keer in lengte en 4 keer in
verhouding tot de normale diameter van de levator ani. Deze bevindingen werden
bevestigd in een recente studie, waarin 227 nullipara zwangere vrouwen werden
onderzocht voor en na de baring. In deze studie liet zien dat de levator moest
oprekken tussen de 25% tot 245% tijdens de vaginale baring(23). Het is dan ook
niet verwonderlijk dat het puboviscerale deel en met name de pubococcygeus het
grootste risico op schade loopt .
DeLancey en anderen(4) waren de eerste die met de MRI de relatie tussen een
levator ani avulsie en een vaginale baring publiceerden. Bij 20 procent van de
vrouwen na haar eerste vaginale baring werd een levator avulsie
geïdentificeerd. Dietz en anderen(4,20) rapporteerden gelijke bevindingen met
gebruik van 3D transperinelae echografie. Een levator ani avulsie werd
geïdentificeerd tot 36 procent van de vrouwen na een vaginale baring. Beide
studies toonden aan dat er geen avulsie zichtbaar waren in vrouwen die niet
vaginaal bevallen waren. Het grootste belang van deze bevindingen is dat er
aangetoond er sprake van een significante associatie tussen verzakkingsklachten
en het risico op een recidief verzakkings na prolapschirurgie.(24)
Bekkenbodemprolaps is een veel voorkomende aandoening met een geschatte
prevalentie van 40 procent. Een vaginale baring wordt gezien als een
risicofactor van 4 tot 11 keer op het ontwikkelen van een bekkenbodemprolaps en
2,7 keer bij stressincontinentie. Een op de drie vrouwen die komt met
prolapsklachten ondergaat een operatieve ingreep en 30 procent heeft
uiteindelijk een reoperatie nodig in verband met een recidief.(25) Recidief
chirurgie is vaak een uitgebreide procedure, zoals laparoscopische
sacrocolpopexie of Mesh implantaten.
Preventie van een levator avulsie is belangrijk, omdat het nu niet mogelijk is
deze schade te herstellen. Preventie is mogelijk door het identificeren van
risicofactoren op het ontwikkelen van een levator avulsie.
Eerder onderzoek heeft aangetoond dat een mediolaterale episiotomie tijdens een
kunstverlossing of bij restrictief gebruik tijdens een normale vaginale baring
beschermt tegen anaal sphincter letsel, wat een ander type bekkenbodemschade
is.(6-9)
Er wordt gedacht dat een mediolaterale episiotomie ook beschermend kan werken
tegen het optreden van een levator avulsie, echter andere studies tonen dit
effect niet of laten juist een verhoogd risico zien.(10-14) De potentiële
voordelen van een mediolaterale episiotomie moeten worden afgewogen tegen de
potentiële bijwerking c.q. complicaties, zoals onbevredigend anatomisch
resultaat ( o.a. skin tags, asymmetrie, fisteling, gestoorde wondgenezing),
meer bloedverlies durante partu, meer pijn postpartum, meer kans op infectie en
dehiscentie en seksuele dysfunctie.(15-19) Met dit vergelijkend onderzoek
willen we de verschillen in incidentie van levator avulsies en morphologische
afwijkingen van de levator ani hiatus met 3D/4D transperineale echografie en
urogynaecologische klachten in vrouwen na een eerste, normale vaginale baring
onderzoeken, met en zonder een mediolaterale episiotomie

Primaire onderzoeksdoel
Verschil in incidentie op het voorkomen van een levator avulsie en andere
morfologische veranderingen van de levator ani na een eerste, normale vaginale
baring met en zonder mediolaterale episiotomie.

Secundair onderzoeksdoel
Veranderingen in kwaliteit van leven en bekkenbodemsymptomen tussen vrouwen met
en zonder mediolaterale episiotomie.
Verschil in lengte en hoek van de mediolaterale episiotomie bij de levator
avulsie.

Prospectieve observationale case-control studie

Vrouwen die een eerste normale vaginale baring hadden tussen januari 2012- mei
2013 zullen uitgenodigd worden om deel te nemen aan ons onderzoek. Tevens
zullen potentiele deelneemster tussen mei 2013- mei 2014 worden gevraagd of zij
akkoord zijn om na de partus contact met hen op te nemen na een normale
vaginale baring met of zonder episiotomie. Zij zullen worden gevraagd rond 37
weken of post partum of op de nacontrole na de partus op de poli door de
verloskundige of arts. Een mediolaterale episiotomie werd gezet door de
obstetricus of verloskundige voor medische redenen tijdens de partus. De
onderzoekers waren niet betrokken bij de partus van de deelneemsters. 200
deelneemsters worden gescheiden in twee groepen, namelijk vrouwen met en
zonder mediolaterale episiotomie. Aan de deelneemsters wordt gevraagd een
anonieme gestandaardiseerde vragenlijst in te vullen en een opmeten hoek en
lengte episiotomie en 3D/4D transperineaal echoscopisch onderzoek te ondergaan,
wat bij elkaar ongeveer 30 minuten zal duren. Dit is exclusief individuele
reistijd van de deelneemster naar de onderzoekslocatie (Amphia, Langendijk)

Duur van de studie
18 maanden

Locatie studie
Polikliniek Amphia ziekenhuis locatie Langendijk te Breda

De deelneemsters in beide groepen zullen een gestandaardiseerde vragenlijst
invullen ten aanzien van urogynaecologische klachten.
Alle deelneemsters zullen gevraagd worden om de polikliniek in het Amphia te
bezoeken voor een dynamisch 3D/4D transperineaal echo-onderzoek. 3D/4D
echografisch onderzoek is een niet invasieve en veilige methode zonder enig
risico voor de deelneemsters. Het onderzoek vindt plaats in steensnedeligging
na blaaslediging. De deelneemster zal haar onderlichaam moeten ontkleding voor
het echo-onderzoek. Tijdens het onderzoek zal de transducer van de echo bedekt
worden met een handschoen met echogel aan de buitenzijde en geplaatst worden
tegen het perineum. Volumes in rust, tijdens contractie en Valsalva zullen
worden verkregen. De vragenlijst en onderzoek duren ongeveer 30 minuten, dit is
exclusief individuele reistijd van deelneemsters.
Er zijn geen voordelen voor de deelneemsters. De uitkomsten kunnen bedragen aan
het voorkomen van schade in een toekomstige populatie.