Langdurige behandeling van patienten met kanker en een diep veneuze trombose of longembolie - een gerandomizeerd, open label onderzoek

Diep veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE) zijn belangrijke oorzaken voor
morbiditeit en mortaliteit binnen kankerpatienten. Het risico op DVT en LE is
enkele malen verhoogd bij kankerpatienten ten opzichte van de algemene
populatie, met incidenties tussen de 4 en 20%. De behandeling van DVT/LE heeft
tot doel om recidief veneuze trombose te voorkomen.
Normaal gesproken worden patienten met een DVT of LE behandeld met vitamine K
antagonisten (VKA). Recent hebben meerdere studies echter laten zien dat laag
moleculair gewichtsheparine (LMWH) effectiever is om een recidief te voorkomen
dan vitamine K antagonisten (VKA) bij patienten met kanker. Belangrijke
richtlijnen zoals die van de American Society of Clinical Oncology en in
Nederland de CBO-richtlijn, adviseren dan ook om LMWH te gebruiken voor de
behandeling van veneuze trombose bij kanker.
Regelmatig blijken patienten met kanker na 6 maanden behandeling een blijvende
indicatie voor antistollingstherapie te hebben. Dit omdat er een blijvend hoog
risico op recidief DVT of LE is door bijvoorbeeld uitgebreide ziekte of
chemotherapeutische behandeling. De voor en nadelen van het continueren van
LMWH na 6 maanden respectievelijk het omschakelen op VKA, zijn tot op heden
niet uitgezocht.
Geconcludeerd is er dus een dringende behoefte aan een gerandomizeerd onderzoek
dat LMWH vergelijkt met VKA voor de lange termijnsantistolling bij patienten
met kanker.

Te onderzoeken of LMWH te prefereren is boven VKA voor de behandeling van
DVT/LE bij patienten met kanker die al 6-12 maanden antistollingsbehandeling
hebben gehad. Zowel de effectiviteit als het bloedingsrisico zijn hierbij van
belang.

Het betreft een multicenter, gerandomizeerde open label trial met als doel
superieuriteit van LMWH te bewijzen dan wel te kunnen verwerpen.
Geschikte patienten zullen worden gerandomizeerd tussen VKA en LMWH en
behandeld worden gedurende 6 maanden. Randomizatie zal geschieden middels blok
randomizatie via een web-based applicatie. Alle uitkomsten zullen worden
geevalueerd door een centrale geblindeerde onafhankelijke 'adjudication'
commissie (CIAC). Alleen de uitkomsten die bevestigd worden door deze
commissie, zullen worden gebruikt in de uiteindelijke analyse.
Een onafhankelijke data en veiligheidscommissie (DSMB) zal waken voor de
veiligheid van de patienten gedurende de studie. Indien nodig, zal deze advies
uitbrengen aan de steering committee, welke bestaat uit een onderzoeker van elk
deelnemend centrum.
Inclusief de screening/randomizatie visite zijn er 4 bezoeken en een
telefonisch consult. Patienten die wel gerandomizeerd zijn, maar voortijdig
stoppen met de studiemedicatie, zullen telefonisch gecontacteerd worden op de
reguliere studievisites voor follow-up. Van alle contactmomenten zullen
notities worden gemaakt in het CRF. Alle patienten die verdacht worden van een
uitkomst, zullen nader onderzoek ondergaan via de reguliere patientenzorg.

Er zal gerandomizeerd worden tussen LMWH en VKA. Alle geregistreerde middelen in deze 2 groepen kunnen gebruikt worden, afhankelijk van lokale richtlijnen. Beide groepen worden 6 maanden behandeld. De behandeling geschiedt vergelijkbaar met de standaard klinische zorg. De effectiviteit van VKA zal worden gemonitord middels INR metingen, in Nederland via de trombosedienst. Er zullen geen standaard antiXa spiegels afgenomen worden bij mensen die LMWH gebruiken. De dosering LMWH is 2/3 van de therapeutische dosering, conform het behandelregime dat gebruikt is in de CLOT studie.

Op het moment van deelname aan het onderzoek was al besloten om de antistolling
langdurig (sommige gevallen levenslang) te continueren. Op basis van de huidige
literatuur komen daarvoor LMWH en VKA in aanmerking. Welke beter is, is
onbekend. Dit onderzoek bepaalt alleen welk van de 2 antistollingsmiddelen
daarvoor gebruikt zal worden en verhoogt daarmee het risico op bijwerkingen
niet. Deelname aan dit onderzoek heeft geen invloed op de oncologische
behandeling.
De belasting van dit onderzoek is minimaal. Er zijn na de
screening/randomizatie visite slechts 3 visites en 1 telefoongesprek. De
bezoeken zullen niet langer zijn dan 30-40 minuten.
De informatie die voort komt uit dit onderzoek zal ten goede komen aan
toekomstige patienten met kanker en een doorgemaakte DVT of LE die langdurig
behandeld moeten worden met antistolling.