Klinische relevantie van axillary reverse mapping (ARM)

Een OKD gaat gepaard met aanzienlijke morbiditeit. Met name zwelling van de
arm, pijn, paresthesieën en functiebeperkingen zorgen voor postoperatieve
problemen.
Enkele jaren geleden is er een techniek beschreven waarbij het lymfatische
drainage patroon vanuit de arm peroperatief kan worden gevisualiseerd: axillary
reverse mapping (ARM). Het concept van ARM is het in kaart brengen van de
lymfedrainage van de arm, zodat deze gedurende de OKD kan worden gespaard.
Indien lymfoedeem na een OKD zou worden veroorzaakt door het doornemen van deze
lymfebanen cq het verwijderen van bijbehorende lymfeklieren, kan het sparen van
deze structuren de incidentie van lymfoedeem wellicht verminderen.

Uit een recent uitgevoerde studie naar de toepasbaarheid van ARM, uitgevoerd in
het Amphia ziekenhuis blijkt dat ARM technisch goed uitvoerbaar is met Patent
Blue (visualisatie percentage van 90.3%). Van alle patiënten die een OKD
ondergaan zijn twee groepen patiënten te onderscheiden: een groep die een OKD
krijgt op basis van een positieve SWK (de SWK+ groep) en een groep die primair
een OKD krijgt op basis van een klinisch positief oksel (de CP-N+ groep,
vanwege een met cytologische punctie bewezen axillaire metastase of een
contra-indicatie voor een SWK-procedure). Bij alle patiënten werd een standaard
OKD uitgevoerd (tenminste level I-II, met medenemen van de alle axillaire
lymfeklieren) echter de gevisualiseerde arm-klieren (zichtbaar gemaakt mbv ARM)
werden separaat ingestuurd voor pathologisch onderzoek. In de SWK+ groep bleken
de arm-klieren in geen van de gevallen een metastase te bevatten. In de CP-N+
groep was dit 22%. Als de laatste groep wordt opgesplitst in een groep die
neo-adjuvante chemotherapie heeft gehad en een groep die adjuvante
chemotherapie heeft gehad is het percentage arm-klier metastase respectievelijk
15.8% en 41.7%. Uit deze feasibility studie valt te concluderen dat ARM een
goed uitvoerbare techniek is met een hoog visualisatie percentage. Daarnaast
lijkt het veilig om in de SWK+ groep de arm-klieren te sparen (en zo mogelijk
post-operatieve complicaties te verminderen). Mogelijk is het sparen van de
arm-klieren veilig in de CP-N+ groep bij patiënten die worden behandeld met
neo-adjuvante chemotherapie. Omdat deze sub-groep echter relatief klein is moet
dit resultaat in verder onderzoek worden bevestigd.

Deze resultaten zijn gepubliceerd in de European Journal of Surgical Oncology
(Gobardhan et al, Eur J Surg Oncol. 2012 Aug;38(8):657-61.)

Het doel van dit onderzoek is tweeledig:
Enerzijds willen we met een gerandomiseerde (multicenter) studie de klinische
relevantie van het sparen van de arm lymfeklieren (en bijbehorende lymfebanen)
gelokaliseerd in het okselvet middels een ARM-procedure bij patiënten met
borstkanker die een aanvullende OKD ondergaan, bepalen.

Anderzijds willen we met het continueren van de feasibility study (bij de
klinisch positieve oksel patienten; de CP-N+ groep) de mogelijkheid creeeren om
hier een subgroep analyse op te verrichten. Deze groep patienten is op te
splitsen in een groep die neo-adjuvante chemotherapie (NAC) krijgt en een groep
die adjuvante chemotherapie krijgt. De patienten in de NAC groep zijn mogelijk
ook kandidaten om een ARM-ALND te ondergaan (zie ook de resultaten van de
feasibility studie).

Dubbelblind gerandomiseerd.

Okselklierdissectie met of zonder het sparen van de arm-klieren (en bijbehorende lymfebanen).

Het risico voor de patient bestaat uit een extra subcutane injectie in de
bovenarm met blauwe kleurstof. Het risico op bijwerkingen is minimaal, er zal
wel een, tijdelijke, blauwe verkleuring bestaan.

De belasting voor de patient bestaat uit een regulier polikliniek bezoek wat
door de metingen en het bespreken van de ingevulde vragenlijsten meer tijd in
beslag zal nemen. De volumemeting zelf zal ongeveer 5 minuten per arm zijn. De
vragenlijsten worden door de patient zelf ingevuld en worden ter plaatse
gecontroleerd.
Afhankelijk van de lokale situatie kan het voorkomen dat een patiënt buiten de
reguliere controle om gezien moet worden. In dit geval zal de patient een
reiskosten vergoeding worden aangeboden.