POETIC : Point Of carE Test voor urineweginfecties in de huisartsenpraktijk.
Substudie 3 & 4: Randomised controlled trial en post-RCT observationele studie

De POETIC studie bestaat uit 4 sub-studies. Dit protocol betreft de sub-studies
3 en 4.

15% van de antibiotica prescripties uitgeschreven door een huisarts zijn voor
de behandeling van ongecompliceerde (lage) urineweginfecties (UWIs). Optimale
diagnostische en behandelingsstrategieën voor dit soort infecties ontbreken.
Ook de klinische diagnose geeft regelmatig geen eenduidig beeld, waardoor er
vaak sprake is van over- of onderbehandeling van de patiënte.

Indien vrouwen last hebben van dysurie en/of pollakisurie, zijn huisartsen vaak
geneigd ongecompliceerde urineweginfecties zonder aanvullende testen, empirisch
te behandelen (met een antibioticum). Echter 34%-60% van de patiëntes die
behandeld worden met een antibioticum hebben geen microbiologisch aantoonbare
UWI en 25% van de vrouwen die wel een positieve kweek laten zien, hebben geen
antibioticum voorgeschreven gekregen. Dit zijn belangrijke verbeterpunten als
we de behandeling van vrouwen met symptomen van een urineweginfectie willen
optimaliseren. Ook draagt het voorschrijven van een antibioticum voor een
onbewezen infectie bij aan het groeiende probleem van antibiotica-resistentie.

Het doel van deze studie is een evaluatie van een nieuwe point of care test
(POCT, Flexicult) die de huisarts kan gebruiken bij de behandeling van vrouwen
die verdacht worden van het hebben van een ongecompliceerde UWI. Deze studie
zal uitgevoerd worden in 4 Europese huisartsennetwerken: Wales, Engeland,
Nederland en Spanje.

Binnen circa 24 uur laat deze nieuwe test zien of er wel of geen sprake is van
een bacteriële infectie en welke bacterie de infectie veroorzaakt, inclusief
resistentie-profiel. Indien er sprake is van een infectie, kan de huisarts het
antibioticum voorschrijven dat waarschijnlijk het meest effectief is. Indien
geen infectie wordt aangetoond, kan de huisarts de patiënt uitleggen dat een
behandeling met antibiotica niet geïndiceerd is. Er wordt verwacht dat deze
nieuwe test de diagnostische accuratesse zal verbeteren, resulterend in minder
onder- en overbehandeling met antibiotica.

POETIC sub-studie 3: De Randomised controlled Trial (RCT)

Het doel van de RCT is het kwantificeren van de effecten en kosten van een
optimale POCT gestuurde diagnostische en behandelingsstrategie bij symptomen
van een ongecompliceerde UWI. 540 volwassen vrouwelijke patiënten uit de 4
huisartsennetwerken zullen worden gerandomiseerd naar een behandeling met
gebruik van de nieuwe POCT of de standaard behandeling (controle groep). Urine-
en ontlastingsmonsters zullen worden verzameld tijdens het baseline-bezoek en
na 2 weken. De primaire uitkomst is het gebruik van het juiste antibioticum op
dag 3 (waarbij dag 1 de dag van het bezoek aan de huisarts is). In het CRF
worden de klachten en behandeling genoteerd. Van alle patiënten zullen urine-
en ontlastingsmonsters worden verzameld. Waarbij het inleveren van
ontlastingsmonsters optioneel is. De overige gegevens zullen worden verzameld
door de patiënte te vragen een dagboekje in te vullen.


POETIC sub-studie 4: Post-RCT observationele fase

Er zijn belangrijke vragen over het gebruik van de nieuwe POCT in de
huisartsenpraktijk die antwoord behoeven. Om deze te beantwoorden en het
gebruik van de POCT door de huisarts te evalueren, zal een niet-gerandomiseerde
pragmatische implementatie studie worden uitgevoerd. Huisartsen van circa 10
praktijken per netwerk (waarvan de helft ook heeft deelgenomen aan sub-studie
3), zullen in de gelegenheid worden gesteld naar eigen inzicht de POCT in te
zetten bij patiënten verdacht van een UWI. Vervolgens wordt gevraagd het
gebruik van de POCT te beoordelen door geanonimiseerde gegevens te verzamelen
over het wel of niet gebruiken van de POCT, en de reden waarom. Een aantal van
deze artsen en patiënten zullen worden geïnterviewd om hun verwachtingen en
ervaringen met de POCT, en de barrières en mogelijkheden bij ingebruikname in
de praktijk, in kaart te brengen.

Deelnemers aan sub-studie 3 zullen gerandomiseerd (ratio 1:1) worden naar een behandeling met gebruik van de nieuwe POCT of de standaard behandeling (controle arm). De behandeling van de deelnemers gerandomiseerd naar de interventie-arm zal gebaseerd worden op de resultaat van de Flexicult> POCT en de Nederlandse richtlijnen voor de behandeling ongecompliceerde UWIs. De POCT betreft een kweekmethode waarbij verse urine wordt uitgegoten over een speciale agar-plaat. De plaat wordt vervolgens in een eenvoudige desktop incubator geplaatst en circa 24 uur later uitgelezen. De plaat is verdeeld in vijf segmenten met in elk segment en ander antibiotica en speciale agar. Op deze manier kan op eenvoudige wijze beoordeeld worden of er sprake is van een bacteriële infectie, welke soort bacterie het betreft, de ernst van de infectie en of er sprake is van antibioticaresistentie. De nieuwe Flexicult> platen die zullen worden gebruikt zijn ontwikkeld door het Statens Serum Institut (SSI) en bevatten de antibiotica die het meest worden voorgeschreven in de 4 Europese netwerken: Wales, Engeland, Nederland en Spanje. Patiënten die gerandomiseerd worden naar de controle-arm zullen op de gebruikelijke manier behandeld worden.

Indien de patiënte in de groep met de nieuwe POCT zit, kan de huisarts kiezen
voor symptoombehandeling (bijvoorbeeld met pijnstillers) totdat de uitslag van
de nieuwe test beschikbaar is (ongeveer 24 uur na het huisartsenbezoek). Het
kan dan voorkomen dat de klachten niet afnemen of verergeren binnen deze 24
uur. Bij patiëntes waarbij de symptomen erger worden of bij al ernstige
symptomen tijdens het consult, kan er voor gekozen worden om direct met een
antibioticum te starten. Als dan na 24 uur de uitslag van de nieuwe test bekend
is, kan er contact met de patiënte worden opgenomen voor bevestiging van de
behandeling, het voorschrijven van een ander antibioticum of het gebruik te
stoppen.

Nadat de patiënte het toestemmingsformulier heeft getekend, zal er aanvullende
informatie over de symptomen en medische voorgeschiedenis worden verzameld. De
patiënte zal ook gevraagd worden dagelijks een dagboekje in te vullen over het
verloop van ziekte en het medicijngebruik. Ook wordt gevraagd na 2 weken
opnieuw een urinemonster in te leveren. Deelname aan de studie zal daarom een
extra tijdsinvestering vragen. Niet verplicht voor deelname aan dit onderzoek,
maar optioneel kan de deelneemster ook nog 2x een ontlastingsmonster insturen
(op dag 1 en na 2 weken). Hiermee kan het effect van antibiotica op de
bacteriën van de normale darmflora worden onderzocht.

Indien patiëntes zijn gerandomiseerd naar de POCT groep (gebruik van de nieuwe
test), dan verwachten we dat de kans groter is dat zij de juiste behandeling
krijgen. Daarnaast kan deelname aan de studie bijdragen aan het verbeteren van
de diagnostiek en behandeling van UWIs in de toekomst en dit is mogelijk een
voordeel voor alle vrouwen.