Naar een betere traumabehandeling voor ouderen:
van vergelijkend onderzoek tot concrete toepassing.

Ouderen met traumagerelateerde psychische klachten vormen binnen de geestelijke
gezondheidszorg (GGZ) een groeiende doelgroep. Uit recent onderzoek (Van Zelst,
2006) komt naar voren dat ongeveer één (alle criteria) tot dertien
(subklinische vorm) procent van de ouderen in Nederland te maken heeft met
posttraumatische stress stoornis (PTSS). PTSS bij ouderen gaat voorts veelal
gepaard met comorbiditeit en een intensief gebruik van medische voorzieningen.
Met betrekking tot de PTSS blijkt er vaak sprake te zijn van onderdiagnostiek
en onderbehandeling. Men kan derhalve spreken van een aanzienlijke, maar
verborgen gezondheidsproblematiek. Traumagerelateerde psychische klachten bij
ouderen hebben een ernstige impact op de kwaliteit van leven. Effectieve
traumabehandeling voor ouderen kan dan ook winst opleveren in gezondheid en
welzijn en medische consumptie doen afnemen. Met effectieve traumabehandelingen
voor ouderen is het mogelijk een specifiek poliklinisch aanbod voor ouderen te
ontwikkelen met effectieve, kortdurende, geprotocolleerde traumabehandelingen.
Met een dergelijke aanpak kan naar verwachting in vele gevallen de behandeling
bekort en opname voorkomen worden. Vermindering van medische consumptie kan een
aanzienlijke kostenbesparing binnen de GGZ opleveren en de kwaliteit van leven
van deze groep ouderen verhogen.


Bij traumabehandeling is exposure of blootstelling aan de traumatische
herinnering (in vivo dan wel imaginair) een bewezen effectieve behandelwijze en
de behandeling van voorkeur (Multidisciplinaire richtlijnen voor
angststoornissen, 2003; van Minnen, 2008). Klassieke exposure en Eye Movement
Desensitisation and Rerprocessing (EMDR) zijn behandelingen die zich specifiek
richten op één of een beperkt aantal traumatische ervaringen. Voor ouderen met
PTSS kan dit onvoldoende zijn, omdat zij vaak te maken hebben met meervoudige
traumatische herinneringen. Bovendien kunnen zij de behoefte hebben hun
ervaringen te ordenen en er betekenis aan te verlenen. Een behandeling zonder
exposure bij PTSS betekent feitelijk een onderbehandeling van PTSS. Recent is
een exposuremethodiek ontwikkeld die geschikt is voor exposure van meervoudige
of herhaalde traumatisering: de Narratieve Exposure Therapy of NET (Schauer,
Neuner & Elbert, 2011). NET is een vorm van individuele exposure therapie,
gebaseerd op hedendaagse theorieën van cognitieve en emotionele verwerking,
waarbij narratieve (autobiografische) elementen worden geïntegreerd. Op die
manier wordt exposure gecombineerd met betekenisverlening. Deze
behandelinterventie is ontwikkeld voor volwassenen en kinderen binnen de
context van noodhulp in postconflictgebieden. Is deze interventie nu ook
effectief bij ouderen binnen de context van de Nederlandse gezondheidszorg? Om
deze vraag te beantwoorden wordt NET op effectiviteit getoetst in een
gerandomiseerd gecontroleerd effectonderzoek (RCT) bij ouderen met
traumagerelateerde psychische klachten binnen Stichting Centrum *45. De
experimentele interventie (NET) wordt vergeleken met een op het heden gerichte
steunende Present Centered Therapy (Schnurr, 2005) als controleconditie voor de
non-specifieke therapiefactoren. De effectmetingen hebben niet alleen
betrekking op klachten en symptomen, maar ook op kwaliteit van leven en
zingeving. Naar verwachting zal NET een effectief onderdeel vormen van het
toekomstige behandelaanbod voor ouderen met traumagerelateerde psychische
klachten.

Geraadpleeegde literatuur:

Multidisciplinaire richtlijnen GGZ (2003). Multidisciplinaire richtlijn
angststoornissen. Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ.
Utrecht, Trimbos-instituut. www.trimbos.nl.

Minnen, A. van (2008). Wie durft? Proefschrift. St. Radboud Universiteit,
Nijmegen.

Schauer, M., Neuner, F. & Elbert, T. (2011). Narrative Exposure Therapy. A
Short-term Intervention for Traumatic Stress Disorders after War, Terror or
Torture. 2nd revised and expand ededition. Göttingen: Hogrefe & Huber
Publishers.

Schnurr, P.P., Friedman, M.J., Engel, C.C. Foa, E.B., Tracie Shea, M., Resick,
P.M., James, K.E., Chow, B.K. (2005). Issues in te design of multisite trials
of psychotherapy: VA Cooperative Study No. 494 as an example. Contemporary
Clinical Trials 26 (2005) 626-636. Elsevier Inc.

Zelst, van W.H. (2006). Posttraumatic Stress Disorder in late life. Groningen,
The Netherlands.

a. Door middel van dit onderzoek zal een NET-behandelprotocol kwantitatief en
kwalitatief op effectiviteit getoetst zijn.
b. Op grond van de onderzoeksbevindingen is het mogelijk subgroepen binnen de
onderzoekspopulatie te identificeren en aan te geven wie het meest profiteert
van het NET-behandelprotocol.
c. Op grond van dit onderzoek zullen mogelijke aanpassingen in het bestaande
protocol voorgesteld kunnen worden om NET voor ouderen (meer) geschikt te
maken. Zo nodig zal de interventie aangepast worden aan de specifieke
(sub)doelgroepen.
d. Op grond van dit onderzoek is het mogelijk een polikliniek ouderen met
kortdurende traumabehandelingen te ontwikkelen.
e. Op basis van dit onderzoek zal het mogelijk zijn een handleiding voor NET in
het Nederlands te ontwerpen en trainingen voor NET te verzorgen.

Het onderzoek zal plaatsvinden bij Stichting Centrum *45, landelijk centrum
voor de behandeling van psychotraumaklachten ten gevolge van oorlog, vervolging
en geweld en bij het Sinai Centrum, Joodse instelling voor GGZ. De deelnemers
zijn ouderen vanaf 55 jaar, voor wie een individuele poliklinische
traumabehandeling is geïndiceerd. Een steekproefomvang van N=80 (N=40
deelnemers aan de experimentele conditie en N=40 eelnemers aan de
controleconditie) wordt voldoende geacht om middelgrote effecten te vinden en
een vergelijking van de bevindingen mogelijk te maken met de resultaten van
andere effectonderzoeken met betrekking tot NET. Op grond van de algemene
handleiding van de NET (Schauer, Neuner & Elbert, 2011) wordt voor
onderzoeksdoeleinden een NET-protocol opgesteld. Daarnaast wordt een protocol
voor Present Centered Therapy gevolgd (Bernardy et al., 2003). De deelnemers
worden door loting toegewezen aan elf sessies van één van beide interventies
(elk N=40). Voorafgaande aan de hoofdstudie zullen de procedure en beide
protocollen in een pilotfase op uitvoerbaarheid bij ouderen getoetst worden.

Onderzoeksontwerp
Dit onderzoek zal kwantitatief en kwalitatief van aard zijn. In het
kwalitatieve deel zal gebruik gemaakt worden van inhoudsanalyse en vormanalyse
(MAXQDA). De interviews zullen acht gestandaardiseerde vragen bevatten. In het
kwantitatieve deel zal gebruik gemaakt worden van een repeated measures design
met twee groepen. De deelnemers zullen at radom toegewezen worden aan één van
twee interventies; de experimentele conditie of de controleconditie. Voor
toewijzing van deelnemers zal gebruik gemaakt worden van het resultaat van een
single treatment allocatie met randomly permuted blocks
(www.randomization.com). Maatregelen zullen genomen worden, zodat de
onderzoekers die de metingen uitvoeren blind zijn voor de behandelconditie. De
twee groepen worden op verschillende momenten met elkaar vergeleken. Er zullen
per deelnemer vier meetmomenten zijn: het klinisch interview bij de inclusie,
een voormeting, een nameting binnen twee weken na beëindiging van de
interventie en dan een follow-up meting na vier maanden na het voltooien van de
onderzoeksinterventie.

Narratieve Exposure Therapy (NET) is een vorm van individuele exposure therapie, gebaseerd op hedendaagse theorieën van cognitieve en emotionele verwerking, waarbij narratieve (autobiografische) elementen worden toegepast. NET (Schauer, Neuner en Elbert, 2011) is een kortdurende individuele interventie (minimaal vier tot maximaal vijftien zittingen), waarin cliënten met posttraumatische klachten samen met een behandelaar terugkijken op hun levensloop met aandacht voor de positieve en de negatieve ervaringen. Voor de traumatische herinneringen vindt exposure plaats, waarbij de behandelaar op directieve, actieve wijze steun biedt aan de cliënt. Ook aan de positieve herinneringen wordt recht gedaan. Daarmee lijkt deze benadering geschikt voor meervoudige traumatisering. NET combineert exposure met ordening en zingeving. Het document dat als resultaat van de behandeling ontstaat, kan gebruikt worden als getuigenis van belangrijke levenservaringen. Bij Stichting Centrum >45 past men NET inmiddels geregeld toe bij volwassenen als individuele traumagerichte behandeling met goede resultaten. De NET-behandelconditie bestaat uit elf wekelijkse zittingen van 90 minuten. De Present Centered Therapy controleconditie bestaat uit 11 wekelijks zittingen van 90 minuten. Beide condities starten met een zitting om een werkrelatie te vestigen, een verklaringsmodel op te stellen en de behandeldoelen te bepalen. Toestemming voor het maken van video-opnames van de zittingen wordt besproken. Het verklaringsmodel van de cliënt komt aan de orde en psychoeducatie over PTSS en de behandelconditie wordt gegeven. Voor de NET-behandeling wordt een protocol gevolgd. Na de startzitting volgt de zitting waarin een levenslijn wordt neergelegd. Dan volgen negen verdere zittingen voor het doorwerken van de traumatische ervaringen.De laatste zitting is bestemd voor afronding, overhandiging van het document en een terugblik op de interventie. Ook wordt de nameting aangekondigd. Alle NET-zittingen worden op video opgenomen, na schriftelijke toestemming van de cliënt. De NET-zittingen worden uitgevoerd door BIG-geregistreerde GZ-psychologen, dan wel psychotherapeuten of klinische psychologen met assistentie van een onderzoeksstagiaire.Er wordt een werkboek voor therapeuten opgesteld met informatie over het onderzoeksontwerp en richtlijnen over de behandelinhoud. Alle NET-behandelaars zullen getraind zijn in de NET-methodiek. Deze scholing zal gegeven worden door in de methodiek ervaren behandelaars. Alle NET- behandelaars zullen minimaal de basistraining hebben doorlopen. Toetsing van de protocoltrouw zal plaatsvinden door middel van een betrouwbaarheidsschaal voor NET. Ook in de PCT wordt een protocol gevolgd (Bernardy et al., 2003) Deelnemers aan de controleconditie vervolgen na de startzitting hun interventie met negen zittingen van de Present Centered Therapy. De laatste zitting is bestemd voor afronding en terugblik. Ook wordt de nameting aangekondigd. Alle PCT-zittingen worden op video opgenomen, na schriftelijke toestemming van de cliënt. Er wordt een werkboek voor therapeuten opgesteld met informatie over het onderzoeksontwerp en richtlijnen over de behandelinhoud. Alle PCT-behandelaars zullen getraind zijn in de PCT-methodiek. Deze scholing zal gegeven worden door in de methodiek ervaren behandelaars. In de Present Centered Therapy staat het heden als behandelfocus centraal (Schnurr e.a., 2005). Geraadpleegde literatuur: Bernardy, N. Davis, N., Howard, J., Key, F., Lambert, J., Shea, M.T., (2003). Present-Centered Therapy (PCT) Manual) Schauer, M., Neuner, F. & Elbert, T. (2011). Narrative Exposure Therapy. A Short-term Intervention for Traumatic Stress Disorders after War, Terror or Torture. 2nd revised and expand ededition. Göttingen: Hogrefe & Huber Publishers. Schnurr, P.P., Friedman, M.J., Engel, C.C., Foa, E.B., Tracy Shea, M., Resick, P.M., James, K.E., Chow, B.K. (2005). Issues in the design of multisite clinical trials of psychotherapy: VA Cooperative Study no. 494 as an example. Contemporary Clinical Trials 26. 626-636.

Risico's worden voorkomen door toepassing van de exclusiecriteria,
besluitvorming over geschiktheid voor het onderzoek onder medisch-psychiatrisch
toezicht
en de uitvoering van de onderzoeksbehandelingen door gekwalificeerde
professionals met passende scholing en supervisie,
evenals goed gecontroleerde behandelprotocollen.

Belasting: Bij de indicatie-procedure zal de vraag betrokken worden of een
cliënt in aanmerking komt voor het onderzoek. Is dat het geval, dan wordt
hem/haar gevraagd of hij /zij wil deelnemen. Over het onderzoek wordt voldoende
mondelinge en schriftelijke informatie gegeven voor een afgewogen beslissing.
Deze voorlichting vindt in het algemeen plaats in aansluiting op het
adviesgesprek. De voorlichting wordt gegeven door de onderzoeker of diens
assistent. Deze voorlichting zal maximaal 30 minuten in beslag nemen.

Wie van deelname afziet, krijgt een gangbare en passende behandeling binnen
Centrum *45. Cliënten krijgen zo nodig een bedenktijd van zeven tot tien dagen.
Wie (na schriftelijke toestemming) aan het onderzoek deelneemt, zal een aantal
extra vragenlijsten invullen. Door middel van loting wordt bepaald aan welke
conditie iemand wordt toegewezen: NET of de Present Centered Therapy.

Bij elke mogelijke kandidaat voor het onderzoek worden in een klinisch
interview voorafgaande aan de voormeting deze exclusiecriteria getoetst. Dit
klinische interview zal naar verwachting 140 minuten duren. Zo nodig worden
kandidaten ondersteund door een onderzoeksassistent.

Elke interventie bestaat uit elf wekelijkse zittingen van 90 minuten. Voor
aanvang van de interventie, na de laatste sessie en vier maanden na beëndiging
van de interventie, vindt een meting plaats. Deze metingen zullen per keer drie
uur in beslag nemen. Na de follow-upmeting kunnen cliënten met hun behandelaar
overleggen over eventuele vervolgbehandeling. Wie, om welke reden dan ook, de
deelname aan het onderzoek wil beëindigen, kan zijn/haar behandeling in een
andere vorm voortzetten.

De belasting per cliënt bestaat dus uit voorlichting (maximaal een half uur,
gekoppeld aan het adviesgesprek), het klinische interview (140 minuten), drie
meetmomenten (à 180 minuten en een interventie (11 zittingen van 90 minuten).
Bij de meetmomenten vindt zo nodig ondersteuning plaats, maar zo, dat de
blindering van de onderzoekers niet in gevaar komt.