Mesenchymale stromale cellen voor de behandeling van therapie-resistente jeugdreuma op de kinderleeftijd

Jeugdreuma is de meest voorkomende reumatische ziekte bij kinderen waarbij
permanente schade kan optreden aan de gewrichten. Gelukkig kan een groot deel
van de kinderen met jeugdreuma tegenwoordig goed worden behandeld met
geneesmiddelen. Er is echter nog steeds een categorie kinderen bij wie de
jeugdreuma zelfs met de nieuwste biologische geneesmiddelen niet onder controle
te krijgen is. Zij lijden vaak veel pijn en kunnen zich niet meer goed bewegen
omdat de gewrichten verwoest worden door de voortgaande ziekte. Dit leidt op
den duur tot invaliditeit en verminderde kwaliteit van leven. Veelal kunnen
deze kinderen ook niet zonder hoge doses prednison met verandering van de
lichaamsbouw (ernstige groeivertraging en forse gewichtstoename) als een van de
vele schadelijk bijeffecten. Een beenmergtransplantatie met bloedvormende
stamcellen kan dan soms uitkomst bieden, maar dit is een behandeling met nog
meer bijwerkingen welke soms zelfs fataal afloopt. Een ander soort stamcellen
die zich in het beenmerg bevinden worden mesenchymale stamcellen (MSC) genoemd
en blijken een sterke afweeronderdrukkend effect te hebben. Tegenwoordig worden
deze cellen via een infuus gegeven aan kinderen die een beenmergtransplantatie
hebben ondergaan en bij wie het nieuwe beenmerg het eigen lichaam zo fors
aanvalt dat dit levensbedreigend wordt en niet meer reageert op prednison. Er
zijn momenteel al meer dan 700 patiënten in Europa met MSC behandeld voor deze
ziekte, waarbij gezien werd dat het een veilige behandeling is. Vanwege het
sterk afweeronderdrukkende effect van MSC zijn vele onderzoeksgroepen
geïnteresseerd geraakt in het therapeutisch effect hiervan bij
autoimmuunziekten zoals diabetes, multipele sclerose, SLE en de ziekte van
Crohn. Over de hele wereld worden momenteel patiënten met deze ziekten in
onderzoekssetting behandeld met MSC. Ook zijn al vele patiënten behandeld met
MSC die deze cellen direct in hun gewricht gespoten kregen. De veiligheid van
deze lokale behandeling bleek goed te zijn aangezien er na gemiddeld ruim 6
jaar geen tumoren gezien werden in de 45 grote gewrichten in de ene serie en
ook niet in de 213 grote gewrichten (met name knie en heup) in een andere
studie.
Op basis van uitgebreid preklinisch onderzoek van onszelf en andere
onderzoeksgroepen blijkt dat MSC in staat zijn om experimentele
gewrichtsontsteking af te remmen en verergering te voorkomen. Om te kijken of
ook kinderen met een zeer ernstige vorm van jeugdreuma baat kunnen hebben bij
injectie in een gewricht met MSC willen we dit onder zorgvuldig gecontroleerde
omstandigheden bij 8 kinderen onderzoeken. De patiënten die in aanmerking komen
voor deze studie betreft jeugdreuma patiënten van minstens 4 jaar oud die
behandeld worden volgens de aanbevelingen ter behandeling van jeugdreuma van
het *American College of Rheumatology* en die hebben gefaald op methotrexaat en
een biological en bij wie elke volgende in te stellen behandeling een onzekere
uitkomst zou hebben (en derhalve dus ook experimenteel is). Wij zullen deze
patiënten zeer uitgebreid vervolgen (middels polikliniekbezoek, herhaalde
bloedafnames, gewrichtsscopieën en herhaalde MRI) om het effect van de MSC op
de ziekte en eventuele bijwerkingen goed te kunnen monitoren.
Wij hopen dat toediening van MSC een zeer effectief en veilig alternatief biedt
voor die categorie van jeugdreuma patiënten bij wie de standaard therapieen de
ziekte niet in remissie hebben gebracht.

Juveniele idiopathische artritis ( JIA ) is een veel voorkomende kinderziekte
met een prevalentie van 1 per 1000 kinderen . Artritis en verwante aandoeningen
, zoals JIA , kosten de Amerikaanse economie bijna $ 128.000.000.000 per jaar
in de medische zorg en indirecte kosten, met inbegrip van gederfde lonen en
productiviteit . De presentatie , beloop en de respons op de behandeling
verschillen van zijn volwassen tegenhanger Reumatoïde Artritis (RA ) . Ernstige
vormen zoals Systemische JIA en polyarticulaire JIA worden geassocieerd met
significante invaliditeit en verlies van kwaliteit van leven , maar ook tal van
bijwerkingen van chronische aantasting van het immuunsysteem , waaronder
corticosteroïden . De invoering van de biologische agentia zoals blokkers van
TNF alfa receptor , IL - 1receptor en IL - 6receptor geven sterk verbeterde
resultaten . De jaarlijkse kosten van deze biologics zijn ongeveer 11.000 Euro
. Echter een deel van deze kinderen blijft ongevoelig voor al deze zeer dure
geneesmiddelen . We waren de eersten die eerder lieten zien dat een andere vorm
van cellulaire therapie , autologe SCT effectief was in ongeveer 50 % van deze
kinderen , zelfs na 8 jaar follow-up . Het is geassocieerd met complicaties
door de myeloablatie en diepe immunosuppressie zoals dodelijke infecties en
haemophagocytosis .
Gezien de immunosuppressieve effecten van mesenchymale stromale cellen ( MSC )
en klinische responsen waargenomen in diermodellen en de huidige humane studies
in de behandeling van resistente graft-versus- host ziekte , diabetes , SLE en
reumatoïde artritis , is de toepassing van allogene MSC een aantrekkelijke en
veilige optie zeer relevant kan blijken te zijn voor deze groep met de
slechtste klinische uitkomst . Patiënten met therapieresistente JIA hebben
ernstige invaliditeit en verlies van kwaliteit van leven en hebben vaak een
leven lang financiële kosten verbonden aan hun ziekte. Wanneer doeltreffend
dan kunnen deze jonge kinderen hun capaciteit voor scholing , werk en sociale
activiteiten behouden. Toepassing van MSC is heel eenvoudig in vergelijking met
hematopoietische stamceltransplantatie . Het kan worden uitgevoerd als een
korte dagbehandelingsprocedure en benodigt geen gevaarlijke behandeling met
myelo - ablatieve medicatie. De huidige ervaring binnen de Europese Blood and
Marrow Transplantation Group ( EBMT ) van meer dan 700 patiënten met aGVHD na
allogene SCT zien dat allogene MSC infusie veilig is. Een systematische review
van 8 RCT's , waaronder 321 patiënten met ischemische beroerte, de ziekte van
Crohn , cardiomyopathie , myocardinfarct , graft-versus- host ziekte en gezonde
vrijwilligers die intravasculaire ( zowel autologe als allogene ) MSC heeft
geen associatie getoond tussen acute infusionele toxiciteit , orgaan
complicaties , infectie , dood of maligniteit . Er was wel een significant
verband tussen MSC en voorbijgaande koorts (< 2uur). Ook in de 189 refractaire
RA patiënten die een allogene MSC ontvingen , waren de meeste bijwerkingen
mild en van voorbijgaande aard ( zoals voorbijgaande koorts na infusie aanhoudt
maximaal 2 uur ) , er was slechts een patiënt die een ernstig ongewenst voorval
dat leidde tot het staken van de behandeling met MSC.
Toedienen van MSC aan nog meer Reumatoïde Artritis patiënten zal ons niet meer
leren over de veiligheid en werkzaamheid bij RF - negatieve JIA ( > 90 % van
alle JIA ) , omdat uit een pathofysiologische , klinische , therapeutische en
prognostische oogpunt dit een totaal andere ziekte-entiteit is .
Wij geloven dat intraveneuze infusie van MSC door therapie-resistente JIA
patienten goed zal worden verdragen en dit ons zal toelaten om het een effect
te schatten om verdere studies te kunnen plannen.

Onderzoeken of intraveneuze MSC een veilige behandeling is voor kinderen met
therapie-resistente jeugdreuma.

De studie is een prospectieve patiënt-trial. De patiënt is zijn eigen
historische controle met betrekking tot werkzaamheid. Met betrekking tot de
veiligheid van MSC is de controlegroep de JIA-patiënten die niet werden
behandeld met MSC als weergegeven in Pharmachild (een Geneesmiddelenbewaking
database voor JIA patiënten).

Studie schema:
Wk -13 Regulier polikliniek bezoek: Uitleg over de studie en het overhandigen
van studie-informatie en informed consent formulieren.
Wk -12 Reguliere telefonische afspraak na 1 week waarbij mededelen
lab-uitslagen en vragen naar de mening omtrent de studie en het beantwoorden
van vragen. Als zij instemmen met de studie dan sturen zij de getekende en
gedateerde informed consent formulieren terug naar ons in tweevoud. Start van
het bijhouden van de bijwerkingen bij aankomst van de ICF.
Wk 0 : gepland polklinisch bezoek , MRI met contrast , venapuncture , MSC
infusie
Wk 4 : Extra poliklinisch bezoek , venapunctie
Wk 8 : Extra poliklinisch bezoek , venapunctie , MRI en alleen indien nodig
extra MSC iv
Wk 12 : gepland poliklinisch bezoek bezoek , venapunctie
Wk 16 : Extra poliklinisch bezoek met venapunctie en alleen indien nodig extra
MSC iv
Wk 28 : ( 3 maanden na de laatst mogelijke MSC - infusie ) Stop bijhouden milde
bijwerkingen
Wk 26 39 : Gepland poliklinische bezoeken
Wk 52 : Gepland poliklinische bezoek , MRI , einde van de studie

* De tweede of derde MSC zal alleen worden gegeven aan patiënten die
aanvankelijk voldeden aan de ACR Ped 30 criteria, maar vervolgens een verlies
van respons toonden in week 8 en / of 16 .

Sample size berekening :
Met behulp van een 80 % eenzijdige CI , is geschat dat een pilot ten minste 9 %
van de steekproefgrootte van de voornaamste geplande trial ( Cocks , K. &
Torgerson , berekeningen DJ steekproefomvang voor pilot- gerandomiseerde
studies moeten hebben : een betrouwbaarheidsinterval aanpak. J. Clin .
Epidemiol . 66 , 197-201 ( 2013 ) . Met behulp van het geraamde effect verschil
in grootte voor het belangrijkste proces en het gebruik van een eenzijdige CI
, stelt ons dit in staat om een steekproefgrootte voor een proefonderzoek te
berekenen, die zijn resultaten nuttiger dan nu het geval is zal maken .
Kijkend naar de processen die leiden tot registratie van nieuwe biologicals
voor de indicatie van JIA het aantal biologische toegewezen patiënten in de
gerandomiseerde fase bevatte 25 voor etanercept , 68 voor adalimumab en 60 voor
abatacept .
Daarom vinden wij dat als MSC zouden worden bestudeerd met een gelijke RCT in
de nabije toekomst , we nu met 6 patiënten in deze tolerantie pilotstudiede
bovengenoemde eisen vervullen .

We kozen voor de dosis van 1.000.000 MSC / kg lichaamsgewicht omdat het op
grote schaal wordt gebruikt als een dosis voor intraveneuze toediening en
doseringen tot 160.000.000 MSC zelfs veilig zijn geïnjecteerd menselijke
gewrichten.

MSC infusie (1-3x): MSC worden intraveneus geïnjecteerd in een dosis van 2 x 10E6 MSC / per kg lichaamsgewicht ontvanger. De MSC lopen in 1 uur in en de patient zal nog 2 uur post-infusioneel worden geobserveerd op de dagbehandeling. Er zijn maximaal 3 MSC infusies per patiënt toegestaan. Magnetic Resonance Imaging (MRI 3x): MRI zal worden uitgevoerd 4 weken voor (WK0), 8 weken (wk8) en 1 jaar na MSC infusie (wk52) Ons lokale protocol wordt gebruikt voor magnetische resonantie beeldvorming van de grote perifere gewrichten. Imaging zal worden uitgevoerd met onze Philips 3T scanner Gyroscan NT Intera, Philips Medical Systems, Best, Nederland met behulp van een flex-M spoel. De volgende sequenties worden gebruikt: sagittale en coronale T1 TSE, sagittale T2 TSE, sagittale PD TSE-, dwars-T2 SPAIR en sagittale T1 SPIR met gadolinium iv. Een contrast dosis van 0,1 mmol / kg gadolinium (Gadovist ®) wordt gegeven als er geen contra-indicaties zijn (standaardlijst bij onze afdeling radiologie). MRI wordt uitgevoerd van het meest actieve gewricht met blindering van de radioloog over welke behandeling gegeven is. Ziekenhuisbezoeken (ten minste 7 maal in het eerste jaar=3 keer vaker dan bij typische JIA-patienten): -13, 0, 4, 8, 12, 16, 26, 39, 52 weken. Elke 4 weken gedurende de eerste 4 maanden volgend op de eerste MSC-infusie (wk4,8,12 en 16). Verdere follow-up momenten zullen worden bepaald door de klachten, maar ten minste zoals gebruikelijk om de 12-14 weken (wk26, 39 en 52). De bezoeken zullen een volledige medische geschiedenis en monitoring op bijwerkingen omvatten. Verder compleet lichamelijk onderzoek inclusief alle gewrichten. Gevalideerde gezondheids- en functionaliteitsgerelateerde vragenlijsten (zie hieronder bij uitkomstmaten) zullen worden verstrekt aan de ouders / patiënten. Globale beoordeling door de ouders / patiënten gemeten met een 10-cm VAS. Uitgebreid lichamelijk onderzoek zal een evaluatie bevatten van alle gewrichten zoals eerder beschreven. In het kort zullen de gewrichten worden beoordeeld als normaal, gezwollen, warm, pijnlijke / gevoelige, gevoelig op passieve beweging, beperkt in beweging. De graden van passieve beweging zullen worden genoteerd voor alle beperkte gewrichten. Met een 10-cm visuele analoge schaal (VAS) zal de arts zijn globale beoordeling weergeven. Venapunctie (minstens 7x) namelijk bij elk polikliniek bezoek: -13, 0, 4, 8, 12, 16, 26, 39, 52 week. Het bloed zal worden geanalyseerd bij elk poliklinisch bezoek voor bezinking (BSE), C-reactief proteïne (CRP), volledig bloedbeeld, leukocyten differentiatie, ASAT, ALAT, LDH, ureum, kreatinine, totaal IgG, reumafactor, anti -CCP. Verder lymfocyten subpopulaties worden geanalyseerd door onze FACS Canto machine en hun cytokineproductie gemeten door Luminex zoals eerder beschreven door onze eigen groep (effector en regulerende subpopulaties: zoals CD19 +, CD4 +, CD8 + lymfocyten en Th1-, Th2- , Th17-, Foxp3-Treg, IL10 +-Treg fenotype) Serumcytokines zullen ook worden onderzocht door Luminex (inclusief IL1, IL6, IL12, IL17, IL23, TNFa, IFNy, IL4, IL10). Uiteindelijk zullen we de in vitro onderdrukking van proliferatie van gestimuleerde PBMC door MSC en T-regs onderzoeken. MRP-eiwitten in serum.

De belasting van de deelname wordt verklaard door de extra onderzoeken in
vergelijking met de standaard behandeling in een typisch JIA patiënt . Hoewel
de geincludeerde therapie-resistente JIA patiënt per definitie niet de typische
JIA patiënt is, vinden wij het toch het beste omt te vergelijken met de
typische JIA patiënt om maximaal onderschied te kunnen maken tussen de studie
procedures en de reguliere zorg. Waarschijnlijk echter zal een geschikte
patiënt ( indien niet deelnemend aan deze studie ) regelmatiger gezien worden
dan 4 keer per jaar en een of meerdere MRI's in zo'n jaar hebben gehad .
In ons onderzoek gedurende een periode van 65 weken zijn er vergeleken met
typische JIA patiënten 3 bijkomende poliklinische bezoeken , 3 extra
venapuncties ( indien mogelijk gecombineerd met MSC- infusie of MRI ) , 1 - 3x
MSC infusies ( 1 - uurs infuus en 2 uur postinfusie observatie ) , en 3
aanvullende MRI met contrast infusie ( altijd gecombineerd met venapunctie ) .
Met betrekking tot de bezoeken moeten er ook rekening mee worden gehouden dat
refractaire polyarticulaire JIA patiënten die in deze studie reeds abatacept
hebben gefaald (zoals voor hen vereist) daarvoor reeds maanden 4 wekelijkse
bezoeken aan ons ziekenhuis met venapunctie en intraveneuze infusie hebben
gehad. Zoals voor vele ongeregistreerde biologicals die experimenteel kunnen
worden gebruikt bij JIA ( met onzekere uitkomsten ) zoals ixekizumab ,
tocilizumab , brodalumab , golimumab moet de patiënt ook elke 4 weken naar het
ziekenhuis voor de injectie .
We moeten ook benadrukken dat in zeer refractaire patiënten JIA we moeten soms
elke 3 maanden een MRI met contrast moeten maken .
Vergeleken met bijvoorbeeld een autologe stamceltransplantatie behandeling of
artroplastiek - operatie vinden we dat de last van ons protocol minimaal is.

Risico's van deelname zijn te verwaarlozen ( lage kans van milde schade ) .
Uit systematische review van de literatuur blijkt tot nu toe dat MSC
behandeling in het algemeen veilig is en ook bij 196 patienten met RA. Er is
geen verband tussen MSc en acute infusionele toxiciteit, orgaancomplicaties ,
infecties , overlijden of maligniteit gevonden. Er was echter een significant
verband tussen MSC en voorbijgaande koorts .
We hebben criteria vrijlating strenge voor onze MSC ( zie IMPD ) . Tot slot
zullen we allogene MSC die gemakkelijker kunnen worden gerejecteerd, waardoor
de risico's voor de lange termijn bijwerkingen verder verminderen .
Het mogelijke voordeel is dat patiënten minder pijn , minder beperkingen ,
beter welzijn , hogere kwaliteit van leven en een stamceltransplantatie of
levenslange invaliditeit kunnen worden voorkomen zou kunnen hebben. Dit kan
ernstige morbiditeit en zelfs mortaliteit van SCT te voorkomen .
De studie is groepsgebonden aangezien JIA een unieke ziekte is die alleen kan
worden getest bij JIA patiënten omdat er geen volwassen ziekte vergelijkbaar
genoeg is om de resultaten van een dergelijk onderzoek te vertalen naar JIA
patiënten zonder te testen bij JIA patienten . Inderdaad is dit ook het geval
voor vele medicijnen die eerst moeten worden getest in JIA voordat ze kunnen
worden geregistreerd voor JIA , niettegenstaande de resultaten in RA .
Rituximab en hydroxychloroquine bijvoorbeeld worden bijna nooit gebruikt in JIA
terwijl ze geregistreerd voor gebruik bij RA .