DALI: vitamine D en leefstijl interventie voor de preventie van zwangerschapsdiabetes - een Europees, multicenter gerandomiseerd onderzoek

Zwangerschapsdiabetes is een vorm van Diabetes Mellitus die ontstaat tijdens de
zwangerschap. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes hebben een te hoog gehalte
suiker (glucose) in het bloed. Dit kan gevolgen hebben voor moeder en kind.
Mogelijke gevolgen voor het kind zijn een te hoog geboortegewicht, wat
problemen bij de bevalling kan veroorzaken. Verder hebben moeder en kind een
grotere kans om op latere leeftijd diabetes te ontwikkelen. Voorkómen van
zwangerschapsdiabetes kan dus veel gezondheidswinst opleveren voor moeder en
kind, niet alleen tijdens de zwangerschap en bevalling, maar ook later in het
leven.

Doel van het DALI project is de effectiviteit van drie strategieën om
zwangerschapdiabetes te voorkomen evalueren. Hievoor zal in 10 Europese studies
een gerandomiseerd onderzoek (RCT) worden uitgevoerd. De interventies bestaan
uit leefstijl advies (bewegen, gezonde voeding) en vitamine D (1600 IU/dag).

In een multicenter, Europees gerandomiseerd onderzoek worden vrouwen op basis
van toeval over 8 groepen verdeeld (110 vrouwen per groep, 880 in totaal). De
trial wordt in 10 centra uitgevoerd, per centrum worden 88 vrouwen
geincludeerd.

Eigenlijk betreft het 2 trials die tegelijk worden uitgevoerd.

Trial 1:
1) advies gezonde voeding
2) advies bewegen
3) advies gezonde voeding & bewegen
4) controle groep

Trial 2:
5) advies gezonde voeding & bewegen & placebo
6) vitamine D (1600 IU/dag)
7) advies gezonde voeding & bewegen & vitamine D (1600 IU/dag)
8) placebo.

Vrouwen worden ongeveer 7 maanden lang gevolgd, van ongeveer 12 weken
zwangerschap tot aan de bevalling.

Vitamine D: 4 tabletten Devaron (400 IU) per dag, totale dosis 1600 IU/dag Leefstijl interventies: In de interventie hebben vrouwen persoonlijk contact met een leefstijl coach, en krijgen telefonische booster calls. Per deelneemster wordt ongeveer dezelfde hoeveelheid tijd besteed. De interventie wordt aangeboden in vijf sessies van 30-45 minuten en vier telefoongesprekken van ieder ongeveer 20 minuten. De persoonlijke sessies zullen bij de deelneemsters thuis plaatsvinden. > Lichamelijke activiteit In de richtlijn van de ACOG wordt zwangere vrouwen aangeraden om ten minste 30 minuten per dag matig intensief actief te zijn op tenminste 5 dagen van de week. Gezien onze populatie van obese zwangere vrouwen, kan worden verwacht dat ze niet erg fit zijn en weinig lichamelijk actief. Activiteiten zoals wandelen, fietsen en zwemmen zijn activiteiten die deelnemers zonder risico tot het einde van hun zwangerschap zouden moeten kunnen uitvoeren. In het laatste trimester van de zwangerschap zal lichamelijke activiteit afnemen en hier moet empathisch mee om worden gegaan, en zullen alternatieven worden aangereikt, zoals oefeningen die zittend of liggend worden uitgevoerd. Vrouwen worden geadviseerd om 1) zoveel mogelijke activiteiten te doen in hun dagelijks leven, 2) sedentaire activiteiten te reduceren, 3) kracht oefeningen te doen, 4) aantal stappen per dag te verhogen, en 5) meer actief te zijn in het weekeinde. Een actie plan om meer lichamelijk actief te worden wordt in de eerste sessie gemaakt, en in volgende sessies geëvalueerd en aangepast. Deelneemsters krijgen stappentellers om hun eigen gedrag in kaart te brengen en hun voortgang te monitoren. > Gezonde voeding De volgende doelen voor gezonde voeding zullen worden nagestreefd met de deelneemsters: 1) reductie van het consumptie van gesuikerde drankjes (vervangen door water), 2) eten van meer (groene) groenten, 3) kiezen van vezelrijke producten ipv producten zonder vezels, 4) portie grootte te bewaken, 5) consumptie van proteïne te vergroten (vlees, vis, bonen), 6) vetinname te reduceren (bijv. snacks, koekjes, fast food, gefrituurde producten) en 7) de consumptie van koolhydraten te beperken (aardappelen, rijst, pasta). Voor gezonde voeding wordt een actie plan gemaakt in de eerste sessie, en geëvalueerd en eventueel aangepast in volgende sessies. Coaches De coaches die de leefstijlinterventies geven zullen een training in motivational interviewing krijgen.

* Metingen
Er zijn drie meetmomenten in 7 maanden. De metingen bestaan uit bloedafnames
(inclusief orale glucose tolerantie test (OGTT)), echos, metingen van gewicht
en lengte, dragen van een beweegmeter, en invullen van vragenllijsten. Tevens
wordt er bloed na de bevalling afgenomen.
Op twee momenten wordt een extra OGTT gedaan voor dit ondezoek. De OGTT duurt
2,5 uur. De bloedafnames kunnen bloeduitstortingen veroorzaken en ongemak, maar
vormen geen serieus risico. Het drinken van het glucosewater voor de OGTT wordt
door vrouwen regelmatig als onaangenaam (vies) ervaren.

* Interventies

Leefstijl:
De vrouwen wordt geadviseerd voldoende te bewegen, gezond te eten, of allebei.
Mogelijke risico's van lichamelijke activiteit worden beperkt door de ACOG
richtlijnen te volgen. In geval van letsel wordt geadviseerd contact te hebben
met de behandelend verloskundige of gynaecoloog.
Vrouwen wordt niet geadviseerd om hun energie inname sterk te beperken, maar om
gezond te eten. Hier zijn geen risico's aan verbonden.

Vitamine D:
Vrouwen wordt gevraagd dagelijks een dosis van 1600 IU vitamine D te slikken.
Dit vormt geen belasting voor de deelneemsters.

Vitamine D suppletie kan theoretisch tot intoxicatie leiden, een ernstige
complicatie die erg onwaarschijnlijk is met de doseringen die gebruikt worden.
Andere mogelijk risico's zijn maternale hypercalciuria/nierstenen en
allergie/asthma bij de kinderen. Deze risico's zijn ook niet waarschijnlijk bij
de gebruikte doseringen. Om deze risico's te minimalisren, wordt gescreend op
hypercalciuria en hpercalcaemia, en indien nodig wordt de vrouw uitgesloten van
deelname of wordt de interventie gestopt.

Het is belangrijk hier aan te teven dat de dosering van 1600 IU/dag, zelfs bij
gebruik van standaard mulitivitamine (die meestal 400 IU/tablet bevat) de
maximale toelaatbare dosis van 4000 IU/dag bij lange na niet wordt
overschreden. Verder zijn de gebruikte doseringen lager dan doseringen in
andere interventiestudies, waarin geen negatieve bijwerkingen zijn
gerapporteerd tot dusver:

*
(http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00856947?term=vitamin+D+pregnancy&rank=2,
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00610688?term=vitamin+D+pregnancy&rank=4
* http://clinicaltrials.gov/show/NCT00292591
* http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00920621