Onderzoek naar acute versus uitgestelde voorste kruisbandreconstructie

Een voorste kruisband (VKB) ruptuur is een veel voorkomend letsel van de knie
bij sporten met veel draaibewegingen van de knie, zoals voetbal, handbal,
volleybal en basketbal. Bij instabiliteit van de knie en de wens van de patiënt
om terug te keren naar zijn oude sportniveau, wordt een chirurgische
reconstructie van de VKB aangeraden.
Jaarlijks worden ongeveer 6500 VKB- reconstructies uitgevoerd in Nederland
De richtlijn voor de behandeling van VKB letsel adviseert een conservatief
fysiotherapeutisch behandeltraject van drie maanden na optreden van het VKB
letsel, voorafgaand aan de chirurgische reconstructie van de VKB. De richtlijn
raadt een vroege timing van de VKB-reconstructie (< 6 wk na letsel) af,
aangezien dat een verhoogd risico op de ontwikkeling van artrofibrose en
stijfheid van de knie met zich mee zou brengen, resulterend in een slechtere
functionele uitkomst. Artrofibrose van de knie is een extensie- en
flexiebeperking met daarbij ook patellofemorale pijn, zwakte van de m.
quadriceps en verminderde kniefunctie. De wetenschappelijke literatuur, waarop
deze adviezen gestoeld is, komt echter uit de jaren *90 van de 20e eeuw.
Sindsdien heeft er veel ontwikkeling plaatsgevonden op het gebied van de
VKB-reconstructie (arthroscopische ingreep) en de fysiotherapeutische
behandeling. Door de kwaliteit van de huidige chirurgische en
fysiotherapeutische behandelingen is het risico op deze nadelige gevolgen
echter geminimaliseerd. Bovendien leidt het uitstellen van de VKB-reconstructie
tot een verdere spierverzwakking en een verlies aan kracht, waardoor de
revalidatie bemoeilijkt wordt. Tevens kan door een vroege VKB-reconstructie (<
6 wk na letsel) het risico op additionele schade aan menisci en kraakbeen
verkleind worden.
De richtlijn voor de behandeling van VKB letsel geeft in principe een
algemeen advies voor de gehele groep patiënten met een VKB-ruptuur. Echter, de
eisen die een patiënt aan de stabiliteit van de knie stelt hangt af van het
feit of de betreffende patiënt een sport beoefent die een stabiele knie
vereist, of een beroep uitoefent met zware fysieke belasting van de knie, Met
de huidige standaard behandeling is de patiënt pas na 9 tot 12 maanden
uitgerevalideerd en volledig opgetraind om terug te keren naar activiteiten die
een zwaardere belasting vergen van de knie. Een mogelijke meerwaarde van een
vroegere VKB-reconstructie kan dus ook zijn dat een patiënt eerder weer terug
kan keren op zijn/haar oude activiteitenniveau, in de sport of in het werk.
Er is op dit moment weinig wetenschappelijk bewijs voor de optimale timing van
een VKB-reconstructie. In de systematische review van Smith et al. zijn
VKB-reconstructies uitgevoerd binnen 3 weken vergeleken met VKB-reconstructies
uitgevoerd na 6 weken. De auteurs vonden geen significante verschillen tussen
de *vroege* en *late* VKB-reconstructies in termen van stabiliteit, rupturen,
en range of motion. Deze indeling van timing van de VKB-reconstructie is, zowel
in de klinische praktijk als in wetenschappelijk onderzoek, een weinig
gebruikte indeling met een zeer klein tijdsverschil. De selectie van studies op
basis van deze indeling in timing heeft ertoe geleid dat veel studies uit de
review geëxcludeerd werden.
In een editorial adviseert Karlsson een tijdige VKB-reconstructie om
additionele letsels van menisci en kraakbeen te voorkomen.
Tevens onderstreept hij dat er een tekort is aan methodologisch goed opgezette
studies met accurate meetmethoden naar de timing van een VKB-reconstructie.
Bottoni et al. hebben in een studie naar een VKB-reconstructie binnen 3 weken
versus na 6 weken aangetoond dat er met de huidige chirurgische technieken en
fysiotherapeutische ondersteuning geen verschil is in kniefunctie en de
incidentie van artrofibrose. Dit onderzoek is echter uitgevoerd bij militairen,
en de auteurs geven aan dat deze patiëntenpopulatie niet vergeleken kan worden
met de gemiddelde patiënt met een VKB-ruptuur.
Verwacht wordt dat bij een vroege VKB-reconstructie (<6 wk na letsel) de
patiënt minder functie- en spierkrachtverlies van de knie zal hebben en minder
bijkomend letsel aan structuren van het kniegewricht zal ontwikkelen. Daarmee
zal de patiënt eerder in staat zal zijn om terug te keren naar zijn/haar oude
activiteitenniveau. Tevens is de verwachting dat een vroege VKB-reconstructie
zal resulteren in significante kostenreducties doordat de fysiotherapeutische
behandeling voorafgaand aan de VKB-reconstructie wordt verkort en het
postoperatieve behandelingstraject tevens korter kan gaan duren. Bovendien zal
de periode dat de sporter niet kan deelnemen aan het arbeidsproces verkort
worden.

Primaire vraagstelling van deze studie is om te onderzoeken of er bij een
vroege VKB-reconstructie (<6 wk na letsel) minder functie- en
spierkrachtverlies van de knie is in vergelijking met standaard timing (> 3
maanden) waardoor de patiënt eerder in staat is om terug te keren naar
zijn/haar oude activiteitenniveau.
Secundair is de verwachting dat een vroege VKB-reconstructie zal resulteren in
een significante kostenreductie doordat de fysiotherapeutische behandeling
voorafgaand aan de VKB-reconstructie wordt verkort en verwacht wordt dat het
postoperatieve behandelingstraject tevens korter zal zijn.

Opzet van het onderzoek is een prospectieve gerandomiseerde multicenter studie.
Via loting wordt bepaald of een patiënt binnen zes weken na letsel geopereerd
wordt, of volgens de huidige timing van operatie (na drie maanden). Patiënten
worden in 12 deelnemende klinieken geïncludeerd en geopereerd. Middels
verschillende metingen zal het fysiek functioneren zowel op objectieve als
subjectieve wijze in kaart gebracht worden. Metingen zullen zowel preoperatief
als 6 weken, 3 en 6 maanden postoperatief plaatsvinden.

De studiegroep zal bestaan uit patiënten bij wie een vroege VKB-reconstructie - binnen 6 weken na optreden VKB-ruptuur - wordt uitgevoerd. De controlegroep bestaat uit patiënten bij wie de VKB-reconstructie minimaal 3 maanden na letsel uitgevoerd wordt, conform de huidige behandelrichtlijn.

Resultaten van deze studie kunnen bijdragen aan de optimalisering van de
behandeling van patiënten met een voorste kruisbandletsel. Verwacht wordt dat
de risico*s verbonden aan deelname aan het onderzoek te verwaarlozen zijn. Het
onderzoek betreft alleen een veranderde timing van een operatieve behandeling
(VKB-reconstructie) die bewezen effectief en veilig is. Een mogelijk risico aan
deelname aan het onderzoek betreft het risico op artrofibrose bij een vroege
VKB-reconstructie. Echter, aangezien een preoperatieve extensie- en
flexiebeperking een exclusiecriterium is, zijn de risico*s op artrofibrose
geminimaliseerd.
De risico*s verbonden aan de metingen die uitgevoerd zullen worden in
het kader van dit onderzoek, zijn verwaarloosbaar, aangezien de metingen
vergelijkbaar zijn met lichamelijke oefeningen en trainingen die patiënten na
een VKB-reconstructie uitvoeren tijdens fysiotherapie in het kader van hun
revalidatie.