Een gerandomiseerde en gecontroleerde studie naar optimaal herstel na een linker laterale hepatische sectionectomie: open versus laparoscopische chirurgie in een versneld herstel programme.

Colorectaal carcinoom is een frequent voorkomende tumor en de op één na
belangrijkste kankergerelateerde doodsoorzaak in Nederland met een incidentie
en mortaliteit van respectievelijk 9900 en 4400 in 2003. Circa 50 tot 60% van
patiënten met colorectale tumoren ontwikkelt uiteindelijk levermetastasen. Bij
deze patiënten is een in opzet curatieve resectie van de metastasen de
behandeling van eerste keuze met een ziektevrije 5-jaars overleving van 35 tot
40%. Ook resectie van goedaardige, doch symptomatische afwijkingen gelegen in
de lever is een geaccepteerde behandeling. Huidige ontwikkelingen binnen de
leverchirurgie richten zich op optimalisatie van postoperatief herstel en
reductie van opnameduur. Voorbeelden van deze ontwikkelingen zijn implementatie
van een ERAS® programma en laparoscopische leverchirurgie. Patiënten binnen een
ERAS® programma krijgen preoperatief voorlichting over de gang van zaken rondom
dit programma en verder wordt benadrukt welke rol de patiënt zelf heeft in het
postoperatief herstel. Ook krijgen patiënten koolhydraatdrankjes (preOp®) tot 2
uur voor de operatie ter voorkoming van insuline resistentie postoperatief.
Tijdens de operatie krijgen patiënten continue thoracale epiduraal anesthesie,
warme i.v. vloeistof en boven- en onderlichaam verwarming. Dag 1 postoperatief
zullen maagsondes, indien gebruikt, verwijderd worden, patiënten gemobiliseerd
worden, patiënten per os gevoed worden en patiënten 2 maal daags 1000mg
Magnesiumoxide ontvangen. Recent onderzoek in het azM heeft aangetoond dat de
implementatie van een ERAS® programma bij patiënten die een leverresectie
ondergaan resulteert in een reductie van de mediane opnameduur van 25% (van 8
naar 6 dagen). Ook bij patiënten die een colectomie ondergingen is aangetoond
dat het functioneel herstel bespoedigd werd en daardoor de opnameduur
gereduceerd werd.

Ook de introductie van laparoscopische leverchirurgie focust op een sneller
functioneel herstel en daardoor een verkorting van opnameduur. Verschillende
case series associëren laparoscopische leverchirurgie met een verkorte
opnameduur, een sneller functioneel herstel en minder postoperatieve pijn. De
toegevoegde waarde van een laparoscopische ingreep binnen een ERAS-programma is
nog niet onderzocht. Er is tevens wereldwijd nog nooit een gerandomiseerde
studie verricht naar de meerwaarde van laparoscopische leverchirurgie in
vergelijking met open leverchirurgie. Randomisatie in een gestandaardiseerde
setting om de waarde van laparoscopische chirurgie aan te tonen is
noodzakelijk. Om deze standaardisatie uit te voeren zullen alleen patiënten die
een linker laterale sectionectomie (LLS) zullen ondergaan geïncludeerd worden
en zullen alle patiënten in een ERAS® setting behandeld worden. De LLS, ofwel
resectie van segment II en III van de lever, is een gestandaardiseerde ingreep
die gecontroleerd en veilig uitgevoerd wordt in vele centra.

Met de huidige gerandomiseerde trial beogen we de waarde van laparoscopische
LLS met betrekking tot functioneel herstel en opnameduur aan te tonen binnen
een ERAS® setting. De gerandomiseerde studie kan hierbij antwoord geven op de
hierop volgende vragen:

1. Resulteert een laparoscopische LLS in vergelijking met een open LLS (beide
binnen een ERAS® setting) in een sneller functioneel herstel en daardoor een
verkorting van de opnameduur?
2. Wat is het risico op morbiditeit en mortaliteit bij laparoscopische LLS in
vergelijking met het risico op morbiditeit en mortaliteit bij een open LLS?
3. Is er een verschil in de kwaliteit van leven en/of body image tussen
patiënten die een laparoscopische LLS hebben ondergaan en patiënten die een
open LLS hebben ondergaan?
4. Is de lange termijn incidentie van een hernia cicatricalis bij een
laparoscopische LLS in vergelijking met een open LLS verlaagd?
5. Is er een verschil in ziekenhuiskosten tussen patiënten die behandeld worden
middels een laparoscopische LLS en de patiënten die behandeld worden middels
een open LLS?

Door middel van een gerandomiseerde trial zal getracht worden de
onderzoeksvragen te beantwoorden. Patiënten die een LLS zullen ondergaan worden
gerandomiseerd in twee groepen: groep a) open LLS en groep b) laparoscopische
LLS.
Een additioneel prospectieve register is opgezet voor mensen die niet
gerandomisserd kunnen worden, vanwege een voorkeur of omdat ze niet in
aanmerking komen voor randomisatie. Inclusie van patiënten in groep C is
belangrijk, omdat generalisatie van de onderzoeksgroep wanneer deze patiënten
niet geïncludeerd zullen worden in mindere mate mogelijk is. Patiënten en
medische staf op de verpleegafdeling zullen worden geblindeerd voor het type
interventie middels een abdominaal verband.
De combinatie van een RCT met een prospectief register zorgt voor een betere
power van de studie en versterkt de externe validiteit generaliseerbaarheid van
de studie resultaten.

De ORANGE II > Trial onderzoekt of de open of laparoscopische procedure superieur is bij patiënten die een segment 2-3 resectie (left lateral sectionectomy) dienen te ondergaan. Superieuriteit zal worden aangetoond door een kortere tijd tot functioneel herstel na een van de twee ingrepen. In Nederland wordt maar 5% van alle leverresecties laparoscopisch uitgevoerd en de meerderheid van alle 2-3 resecties worden nog steeds uitgevoerd met gebruik van een subcostale of midline incisie. Daarom wordt de open ingreep bij laesies in segment 2-3 nog altijd als de standaard chirurgische zorg gezien binnen Nederlansde deelnemende centra. Patiënten komen enkel in aanmerking voor een laparoscopische resectie als ze instemmen met participatie en randomisatie binnen de ORANGE II > Trial ofr indien de chirurg een expliciet bezwaar heeft tegen de open procedure. Patiënten die gerandomiseerd worden binnen de ORANGE II > Trial hebben 50% kans op de laparoscopische interventie. Indien ze niet wensen te participeren in de trial zal hen de open resectie worden aangeboden als onderdeel van de standaard chirurgische zorg.

Extra belasting voor de patiënt is aanwezig in de vorm van het invullen van
vragenlijsten: 4 vragenlijsten bij opname, een patiëntendagboek gedurende de
opname, 3 vragenlijsten bij ontslag, 3 vragenlijsten na 10 dagen, 4
vragenlijsten na 3, 6 en 12 maanden.
Verder zal er nog 1 jaar na de operatie een echo gemaakt worden om een
eventueel aanwezige hernia cicatricalis te diagnostiseren.