De effectiviteit van een cognitief gedragstherapeutische internet therapie voor volwassenen met het chronische vermoeidheids syndroom: een gerandomiseerde, gecontroleerde studie.

Het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) kenmerkt zich door ernstige
vermoeidheid die langer aanhoudt dan zes maanden en lijdt tot functionele
beperkingen. De vermoeidheidsklachten zijn niet het resultaat van een
organische aandoening of uitputting door overmatige inspanning. Rusten levert
weinig op in de vermindering van de vermoeidheid. Naast ernstige
vermoeidheidsklachten en aanzienlijke functionele beperkingen rapporteren de
meeste patienten bijkomende klachten. Volgens de CVS-criteria van de U.S.
Centers for Disease Control moeten eeen patiënt minimaal vier (uit acht)
bijkomende symptomen rapporteren: niet uitgerust wakker worden, malaise of
grieperig gevoel na inspanning, hoofdpijn, spierpijn, gewrichtspijn, keelpijn,
gevoelige lympheklieren en/ of concentratie- en geheugenklachten. Volgens de
Nederlandse gezondheidsraad zijn er alleen in Nederland minimaal 30.000-40.000
CVS-patienten. Het natuurlijke beloop van CVS zonder behandeling is ongunstig:
maar 5% van alle patiënten herstellen spontaan.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) voor CVS is een effectieve, maar intensieve
behandeling. CGT voor CVS is gericht op de verandering van
vermoeidheidsgerelateerde opvattingen en gedrag die de vermoeidheid en de
beperkingen in stand houden. een substantiele subgroep van patienten herstellen
volledig gedurende de behandeling. De behandeling bestaat gemiddeld uit 14
sessies face to face sessies voor het veranderen van de in stand houdende
factoren van vermoeidheid. Implementatie van deze effectieve therapie wordt
bemoeilijkt door het tijdsintensieve karakter van de behandeling zowel voor
patient alsook voor de therapeut. Bovendien is voor geregistreerde cognitieve
gedragstherapeuten extra training en supervisie nodig om CVS te leren te
behandelen. Bovenstaande feiten leiden tot een beperkte behandelcapaciteit
waardoor veel CVS-patienten niet de behandeling krijgen die zij nodig hebben.

Om zo veel mogelijk patienten te helpen met een beperkte aantal gekwalificeerde
therapeuten zijn er minder intensieve interventies nodig. Er is bewijs dat niet
alle patienten een intensieve behandeling nodig hebben. Een eerder
gepubliceerde studie van onze eigen onderzoeksgroep heeft in een
gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek aangetoond dat voor een deel van de
patienten met CVS een minder intensieve behandeling voldoende is om
vermoeidheid en beperkingen significant te verlagen. Deze ontwikkelde minimale
interventie is gebaseerd op CGT die bestond uit een boekje met zelfinstructies
en tweewekelijks email contact met een getrainde therapeut.

Ondanks een significante vermindering van vermoeidheid en beperkingen door de
minimale interventie was deze maar voor een beperkte groep patienten succesvol
(ongeveer 25%). Recent onderzoek bij adolescente CVS patiënten heeft aangetoond
dat behandeling via internet zeer effectief kan zijn, vergelijkbaar met face to
face therapie. In deze studie willen we de effectiviteit van een cognitief
gedragstherapeutische internet therapie (CGIT) onderzoeken voor volwassen CVS
patiënten. De behandeling is ontwikkeld op basis van het boekje met de
zelfinstructies en bestaat uit gestructureerde oefeningen met feedback van een
therapeut. Het is onduidelijk hoeveel feedback van een therapeut nodig is voor
patienten om de kunnen profiteren van CGIT. Om hier meer duidelijkheid in te
krijgen zijn er twee varianten ontwikkeld van de internettherapie: één waarbij
de patient regelmatig feedback ontvangt volgens een voorgeschreven schema
('protocol gedreven feedback') en een andere versie waarbij patiënten alleen
feedback ontvangen als zij daar om vragen ('feedback op aanvraag').

In de eerste fase van deze studie wordt de effectiviteit van CGIT voor
volwassen CVS-patiënten met verschillende mate van feedback van een therapeut.
Beide condities zullen worden vergeleken met een wachtlijst controle groep en
met elkaar op het gebied van hun effect op de ernst van vermoeidheid (primaire
uitkomstmaat).

Omdat waarschijnlijk niet iedereen zal profiteren van de internetbehandeling is
er een tweede fase aan het onderzoek toegevoegde. In deze tweede fase zal aan
patiënten die in onvoldoende mate hebben kunnen profiteren van CGIT (: die
patiënten die nog ernstig moe en/ of beperkt zijn blijkens de assessment)
reguliere face to face cognitieve gedragstherapie worden aangeboden. Deze
getrapte zorg (CGIT gevolgd door reguliere CGT voor die patiënten nog ernstig
moe en/ of beperkt zijn) zal worden vergeleken met reguliere zorg (reguliere
CGT na een wachttijd) in een gerandomiseerd niet-inferieur onderzoek.

De primaire onderzoeksvraag van deze studie is:

1. Leidt CGIT tot een afname in ernst van vermoeidheid in volwassen
CVS-patiënten in vergelijking tot een wachtlijst conditie.

Secundaire onderzoeksvragen voor fase een van de studie zijn:

2. Leidt CGIT tot een afname aan beperkingen, psychologisch onwelbevinden en/
of een toename aan klinisch significante verbetering van vermoeidheid en/ of
'quality adjusted life years' bij volwassen CVS-patiënten in vergelijking tot
een wachtlijstconditie?

3. Is CGIT met protocol gedreven feedback efficiënter dan CGIT met feedback op
aanvraag met betrekking tot zijn effect op de ernst van vermoeidheid?

Secundaire onderzoeksvragen van fase twee van de studie:

4. Is getrapte zorg bestaande uit CGIT met protocol gedreven feedback (voor die
patiënten die nog ernstig moe en/ of beperkt zijn na CGIT) niet ongelijkwaardig
als de reguliere zorg bestaande uit CGT na wachttijd met betrekking tot het
effect op de ernst van vermoeidheid?

5. Is getrapte zorg bestaande uit CGIT gevolgd door reguliere face to face
therapie (voor die patienten die nog ernstig moe en/ of beperkt zijn na CGIT)
even effectief als reguliere zorg bestaande uit CGT na een wachttijd met
betrekking tot het effect op de mate van beperkingen en klinisch significante
verbetering van vermoeidheid?

6. Is getrapte zorg bestaande uit CGIT gevolgd door reguliere face to face
therapie (voor die patienten die nog ernstig moe en/ of beperkt zijn na CGIT)
even efficient (: benodigde aantal sessies en therapeutentijd per patiënt en
voor 'quality adjusted life years') als reguliere zorg bestaande uit CGT na een
wachttijd?

Het eerste deel van deze studie bestaat uit een open gerandomiseerde
gecontroleerde interventie studie waarbij de effectiviteit van CGIT (protocol
gedreven feedback of support op aanvraag) worden vergeleken met een wachtlijst
conditie. Patiënten zijn alleen blind voor het type CGIT waar zij aan
toebedeeld worden (protocol gedreven feedback of support op aanvraag). Wij
veronderstellen dat patiënten zich mogelijk anders zullen gedragen wanneer zij
op de hoogte zijn van het feit dat de mate van support wordt gemanipuleerd.

Het tweede deel van deze studie bestaat uit een gerandomiseerd, gecontroleerde
niet-ongelijkwaardigheids onderzoek waarbij wordt onderzocht of individuele CGT
(voor die patiënten die nog ernstig moe en/ of beperkt zijn na CGIT)
niet-ongelijkwaardig is aan reguliere zorg (wachtlijst gevolgd door face to
face CGT).

Beschrijf het soort interventie dat gegeven wordt, bijvoorbeeld één groep ontvangt tweemaal daags een 10 mg tablet van product X en de andere groep ontvangt tweemaal daags een placebo tablet. Patiënten die zijn toegewezen aan de CGIT conditie leren hun vermoeidheid pepertuerende cognities en gedrag te veranderen. De therapie is gebaseerd op het protocol voor individuele face to face cognitieve gedragstherapie. Het cognitieve gedragstherapie model voor CVS verondersteld dat er een trigger is voor vermoeidheid die echter niet verklaard waarom de vermoeidheid blijft voortduren. Volgens het model wordt de vermoeidheid in stand gehouden door gedrag en cognities. Door deze te veranderen zullen vermoeidheid en beperkingen afnemen. Er zijn twee interventie condities in de eerste fase van de studie: CGIT met protocol gedreven feedback Gedurende zes maanden ontvangen patiënten informatie en kunnen zij oefeningen doen waarbij zij wekelijks feedback ontvangen van hun therapeut. Deze feedback bestaat uit bekrachtiging van hun vooruitgang en suggesties/ advies. Feedback zal minimaal binnen vijf werkdagen worden gegeven na het bericht van patiënt. Gedurende de behandeling van een half jaar zal de frequentie van het contact minder worden (van een- naar tweewekelijks) gelijkende de frequentie van contact bij een reguliere behandeling. CGIT met support op aanvraag Patiënten in de support op aanvraag conditie krijgen dezelfde internet therapie. Patiënten kunnen vragen om feedback/ support door een mail te zenden naar hun therapeut. Ook hier geldt dat de therapeut minimaal binnen vijf werkdagen na het bericht van patiënt zal reageren. Dan zal er op dezelfde manier feedback worden gegeven als bij de andere conditie. Indien patiënten onvoldoende hebben geprofiteerd van de CGIT dan zal hen reguliere CGT behandeling worden aangeboden met een maximale duur van 6 maanden en 12-14 sessies. CGT zal worden aangeboden wanneer patiënten (nog) ernstig moe (CIS-fatigue > 35) en/ of beperkt zijn (SIP total >700) na CGIT of wachtlijst.

Eerder onderzoek heeft aangetoond dat er geen nadelige effecten zijn van CGT
voor CVS [10] en zelf-instructies (zie protocol pg 12/13). Ook in een ander
onderzoek naar CGIT bij adolescente CVS-patiënten zijn er geen nadelige
effecten gerapporteerd. Er zijn geen specifieke risicofactoren geassocieerd met
CGIT voor CVS en de last voor patiënten is beperkt. Patiënten die toebedeeld
zijn aan de wachtlijstgroep zullen een extra assessment ontvangen in
vergelijking met mensen die niet meedoen met deze studie. Patiënten in de
wachtlijst conditie wachten niet langer dan normaalgesproken voordat de
individuele CGT start. Vele patiënten worden voor behandeling verwezen naar het
Nijmeegs Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid waardoor de wachttijd voor start
van de behandeling 6 maanden is. De wachttijd periode is te wijten aan beperkte
behandelcapaciteit. Het voordeel van deelname aan deze studie is dat patiënten
de mogelijkheid hebben direct te starten met CGIT in plaats van wachten op de
reguliere CGT.