Clustergerandomiseerde gecontroleerde interventiestudie naar de effecten van Cognitieve Adaptatie Training (CAT) als verpleegkundige interventie op het functioneren van langdurig opgenomen patiënten met ernstig psychiatrische aandoeningen

Stoornissen zoals schizofrenie, bipolaire stoornissen en ernstige depressies
vallen onder de ernstig psychiatrische aandoeningen (severe mental illness,
SMI). Deze aandoeningen hebben vaak een chronisch beloop met onvolledig
herstel, met name bij schizofrenie. De prevalentie van schizofrenie in de
bevolking ligt tussen de 0,5 en 1% (American Psychiatric Association, 1994).
Het onvolledig herstel en de bijbehorende zorgafhankelijkheid leiden vaak tot
sociaal disfunctioneren. Om patiënten te ondersteunen is een interventie nodig
die leidt tot meer activiteiten, minder sociale isolatie en een zo groot
mogelijke maatschappelijke participatie. Een fundamenteel probleem bij het
behandelen van patiënten met SMI zijn de cognitieve functiestoornissen. Meer
nog dan klinische symptomen (wanen, hallucinaties) zijn cognitieve problemen
verantwoordelijk voor het disfunctioneren (Velligan et al., 1997) en de mate
van zorgafhankelijkheid (McGurk, Mueser, Walling, Harvey & Meltzer, 2004). Een
interventie die de koppeling maakt tussen cognitief en dagelijks functioneren
ontbreekt momenteel in de Nederlandse zorg voor mensen met SMI. Dit is ook voor
verpleegkundigen een groot gebrek.
Veel van de huidige behandelingen zijn gericht op het terugdringen van
positieve en depressieve symptomen. In de Nederlandse schizofreniezorg vormt de
behandeling van deze symptomen, onder andere met klinische opnamen, een grote
kostenpost voor de geestelijke gezondheidszorg (Salize et al., 2009). Positieve
en depressieve symptomen zijn fluctuerend van aard, terwijl de cognitieve
functiestoornissen en negatieve symptomen (zoals apathie, desorganisatie en
vervlakt affect) blijvende symptomen zijn bij SMI (Velligan et al, 2011). In
Nederland zijn nog geen evidence-based interventies beschikbaar die de
uitgebreide kennis over cognitieve beperkingen en negatieve symptomatologie
gebruiken om behandeling vorm te geven (van Alphen et al., 2006).
Antipsychotische medicatie is effectief voor het behandelen van hallucinaties
en wanen, maar hebben vooralsnog slechts een beperkt effect op cognitieve
stoornissen. Ook cognitieve gedragstherapie of sociale vaardigheidstrainingen
laten de cognitieve stoornissen zelf buiten beschouwing. Op basis van de
duidelijke relatie tussen cognitieve stoornissen en sociaal functioneren bij
schizofrenie (Bellack, Sayers, Mueser & Bennet, 1994; Green, 1996; Twamley et
al., 2002) is geprobeerd de cognitieve stoornissen zelf te verminderen door
cognitieve taken te oefenen (Kurtz, Moberg, Gur & Gur et al., 2001). De
trainingsresultaten hiervan lijken echter niet generaliseerbaar naar domeinen
in het dagelijks leven.
De chronische beperkingen van patiënten met SMI rechtvaardigen een
revalidatiebenadering. Daarbij gaat het niet zozeer om het doen verdwijnen van
de ziekte, maar om het beperken van de gevolgen daarvan (Van den Bosch, 2000).
Cognitieve Adaptatie Training (CAT; Velligan, Mahurin, True, Lefton & Flores,
1996) is een interventie die zich richt op het verminderen van de functionele
beperkingen die voortkomen uit cognitieve stoornissen, met name uit stoornissen
in de executieve functies (planmatig denken en doelgericht handelen). CAT vindt
plaats in de thuissituatie van de patiënt. Er worden compensatiestrategieën
aangeleerd en omgevingshulpmiddelen ingezet waarmee stoornissen in executief
functioneren kunnen worden ondervangen. CAT richt zich op verschillende
terreinen van het dagelijks functioneren en is daarom zowel geschikt voor
patiënten in residentiële instellingen (APZ/RIBW) als voor patiënten die
(begeleid) zelfstandig wonen (BZW/poliklinische patiënten). Bovendien lijkt de
methodiek geschikt om door psychiatrisch verpleegkundigen uitgevoerd te worden
onder supervisie van een psycholoog.

Het primaire doel is het verbeteren van het dagelijks functioneren en
maatschappeljike participatie bij SMI, en daardoor het verbeteren van het
psychosociale welbevinden (empowerment, kwaliteit van leven en klinische
symptomen).

Dit onderzoek is een fase III, enkelblinde, cluster gerandomiseerde
interventiestudie met controlegroep. De interventie vindt gedurende 12 maanden
plaats bij langdurig opgenomen psychiatrisch patiënten en hun verpleegkundigen
van de afdeling Langdurige Rehabilitatie, Lentis Zuidlaren. De afdeling bestaat
uit twee verpleegkundige teams die at random zullen worden toegewezen aan CAT
of TAU. Voor beide condities vinden metingen plaats op baseline (T0), T3 (na
drie maanden), T6, T9 en T12 (zie 8.3.1). Bij patiënten in de CAT-conditie
worden daarnaast op T18 en T24 de functionele uitkomstmaten afgenomen middels
interviews en observatielijsten en op T15 en T21 enkel middels
obervatielijsten. Vanwege ethische overwegingen is ervoor gekozen om CAT zo
snel mogelijk aan de TAU-groep aan te bieden als CAT effectief blijkt).

De CAT-interventie wordt toegespitst op het individu en heeft twee uitgangspunten: (1) het gedragstype (apathie versus disinhibitie, of een combinatie van beide) en (2) het niveau van cognitief/executief disfunctioneren. Deze dimensies worden bij de baselinemeting getoetst. Het gedragstype bepaalt het soort CAT-interventie, het niveau van executief functioneren bepaalt de mate van structuur, de grootte en de nabijheid (wat betreft de plaats waar de activiteit wordt uitgevoerd) van de omgevingshulpmiddelen. Afhankelijk van het gedragstype van de deelnemer zullen interventies zich richten op het wegnemen van afleidende prikkels en het terugbrengen van de aandacht (bij disinhibitie) of het aansporen en geven van cues voor het starten van een taak of activiteit (bij apathie). Bij deelnemers met slecht executief functioneren zullen er meer en opvallende hulpmiddelen nodig zijn dan voor deelnemers met beter executief functioneren. De strategieën kunnen worden geoptimaliseerd door gebruik te maken van kennis over de individuele sterkten of zwakheden in aandachts- en geheugenfuncties van de deelnemer. Tijdens het eerste CAT-bezoek bespreekt de pb>er de uitkomsten van de assessments met de deelnemer. Samen met de deelnemer kiest hij twee of drie probleemgebieden waar de eerste interventies zich op zullen richten. Tijdens de CAT-bezoeken hierna worden de interventies opgezet, geëvalueerd en eventueel gewijzigd, hetgeen besproken wordt tijdens supervisie. De verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor het opzetten, evalueren en zo nodig wijzigen van de interventies van de deelnemers in hun caseload. Verpleegkundigen zullen zo nodig deelnemers in de caseload van andere verpleegkundigen ondersteunen met het (juiste) gebruik van de interventies (bijv. controleren van en aanspreken op medicatie-inname wanneer met pillendoosje gewerkt wordt; wijzen op het noteren van afspraken/doorkruisen van dagen op de kalender; etc.). De interventies en mogelijk de tijdsinvestering zullen dus per deelnemer verschillen, afhankelijk van de doelen en het niveau van de patiënt. De totale periode waarin CAT wordt gegeven (12 maanden) en de setting waarin CAT plaats vindt zal wel hetzelfde zijn, en de tijdsinvestering per deelnemer zal worden bijgehouden.

Er zijn een aantal redenen om aan te nemen dat de belasting op de deelnemer
laag is:
- de deelnemer (in de CAT-conditie) wordt bezocht in de eigen thuissituatie
- de CAT training is toegespitst op het individu. Tempo en aandachtsgebieden
wordt vastgesteld aan de hand van uitkomsten uit de baseline meting en in
samenwerking met de deelnemer.
- tijdens de training worden hulpmiddelen verschaft, uitgelegd en zo nodig
aangepast. Dit zorgt voor een individuele benadering die rekening houdt met de
belasting van de deelnemer.
- de deelnemers in TAU worden geen zorg ontzegd. Bovendien wordt deze
deelnemers na een jaar aangeboden om de training te volgen.