Weerstand onder de Loep II; Een randomized controlled trial naar de effecten van midazolam op de kwaliteit van het postoperatieve herstel van de patiënt

Onder de patiënten die een operatieve ingreep ondergaan, zijn er velen die op
een of ander wijze tegen de operatie opzien (weerstand)4. Over de
determinanten van weerstand is vooralsnog weinig informatie verschenen. In deze
studie gaat het om zicht te krijgen op die determinanten.
De volgende determinanten met betrekking tot weerstand worden onderscheiden:
demografische-, medische-, psychologische- en genetische kenmerken.
Bij demografische kenmerken komt naar voren dat vrouwen doorgaans meer moeite
hebben met de komende operatieve ingreep dan mannen6,23. Dat wil niet zeggen
dat mannen minder tegen de operatieve ingreep opzien. Zij zullen de weerstand
minder onderkennen. Het is onduidelijk of leeftijd, opleiding of de etnische
achtergrond, correleren met de weerstand tegen de operatieve ingreep.
Met betrekking tot medische kenmerken vermoeden wij dat patiënten in een fysiek
mindere conditie doorgaans meer tegen de operatieve ingreep opzien, dan
patiënten die fysiek in een betere conditie verkeren. De fysieke conditie zal
ook een rol spelen in de mate waarin patiënten informatie kunnen opnemen.
Verder kan de aard van de kwaal van belang zijn op de mate van de weerstand
tegen de operatie. Ook wordt vermoed dat kanker een negatief effect zal hebben
op de weerstand tegen de operatie. Daarbij zal wellicht onderscheid gemaakt
moeten worden tussen benigne en maligne. Voorts zal de radicaliteit van de
operatieve ingreep meespelen in de kwaliteit van het postoperatieve herstel.
Vanwege de afhankelijkheid van de medisch specialist zal het verlies van
autonomie voor veel patiënten de oorzaak kunnen zijn van preoperatieve angst.
Verder spelen psychologische kenmerken een rol. Verwacht wordt dat een patiënt
die van nature angstig is, meer tegen de operatieve ingreep zal opzien dan een
patiënt die daar minder last van heeft. Verder zal de manier waarop men sturing
aan het leven geeft en de mate van gevoel van eigenwaarde meespelen in de
kanalisatie van de weerstand. Het zou goed mogelijk kunnen zijn dat
persoonlijkheidskenmerken gerelateerd zijn aan een bepaalde kanalisatie van de
weerstand.
Als laatste de genetische achtergrond. Omdat dit onderdeel van de
determinanten uitgebreid onderzocht is door Mijderwijk et al.33 zullen we in
deze studie geen genetische test afnemen.
Het lijkt klinisch van belang de vier typen determinanten niet alleen
afzonderlijk te bekijken in relatie met de weerstand tot de operatieve ingreep,
maar ook in gezamenlijkheid. Combinatie van deze informatie zal naar
verwachting leiden tot een waardevol prognostisch instrument. Verwacht wordt
dat de kwetsbare patiënt te voorspellen zal zijn aan de hand van de gemeten
determinanten. Vervolgens kunnen wij op deze determinanten inspelen, voor zover
dat mogelijk is. Leeftijd laat zich namelijk niet bijsturen, maar met
self-esteem is wel degelijk rekening te houden. Op deze manier hopen we met
toegesneden zorg, het aantal kwetsbare patiënten te reduceren.
Weerstand, ten opzichte van de operatieve ingreep, kan zich kanaliseren in
angst, depressieve klachten, agressie, vermoeidheid en lichamelijke klachten.
Preoperatief is het merendeel van de patiënten angstig1,2,3. De inhoud van de
preoperatieve angst is bekend10. Hierbij kan men onder andere denken aan het
bang zijn voor de verdoving, voor de naalden, om dood te gaan etcetera.
Preoperatieve angst heeft een substantiële correlatie met hoge postoperatieve
angst5, verhoogde postoperatieve pijn, pijnstillende behoefte en verlengde
ziekenhuis opname6,7. Recent is ook aangetoond dat preoperatieve angst nadelige
effecten heeft op de anesthesie-inductie en de recovery (refunctioneren) van de
patiënt8, 27. Daarbij geeft het ook een verminderde tevredenheid van de patiënt
met betrekking tot de peri-operatieve ervaring9.
Het is historisch gegroeid dat bij de patiënt een benzodiazepine, dat
anxiolytisch werkt, vóór de operatieve ingreep wordt toegediend (premedicatie).
Welke effecten dit medisch heeft, zijn bekend: onder andere sedatieve effecten
en amnestische effecten. De effecten op de psychologische kenmerken van de
weerstand zijn vooralsnog onbekend. De benzodiazepinedosis en de mate van
anxiolyse correleren niet altijd met elkaar. Hierdoor zal de premedicatie dus
beter bij de ene patiënt dan bij de andere patiënt werken.
In de hedendaagse praktijk van de chirurgische behandelingen is het geven van
anxiolytische premedicatie niet gestandaardiseerd. Sommige ziekenhuizen geven
standaard deze premedicatie, anderen niet. De Er zijn twee redenen om geen
(anxiolytische) premedicatie te geven. De eerste is omdat er gedacht wordt dat
het onnodig is voor bepaalde ingrepen. Toch wordt premedicatie zeer veel
gegeven blijkt uit onderzoek onder anesthesisten30. Ten tweede wordt er beweerd
dat premedicatie de patiënt postoperatief te slaperig maakt en het daarom
langer duurt voordat de patiënt ontslagen kan worden. Dit lijkt niet zo te
zijn, maar hard bewijs is er niet31.
In het onderzoek van Mijderwijk et al.33 bleek dat dagbehandeling patiënten die
anxiolytische premedicatie kregen pas thuis hun angst en agressie voelden. De
patiënten in de benzodiazepinegroep hadden zelfs een grotere angst dan de
mensen die een placebo kregen. Het rebound effect, dat beschreven is bij
benzodiazepines, kan hier een verklaring voor zijn. Door dit effect wordt de
angst uitgesteld. De patiënten voelen geen weerstand net na de operatie omdat
dan de anxiolytische werking nog aanwezig is, maar ze krijgen de angst pas in
een later stadium. Helaas zijn de mensen op dit moment al thuis aangekomen en
is er dus geen manier om de weerstand op een juiste manier te kanaliseren
waardoor de mensen meer angst voelen. Vanwege dit beschreven effect kiezen wij
in deze studie voor een kort werkende en vaak gebruikte benzodiazepine en
includeren we patiënten die een aantal dagen opgenomen worden. Zo zal bij alle
patiënten het anxiolytische effect van de premedicatie uitgewerkt zijn in het
ziekenhuis en kunnen we onderzoeken of er inderdaad een rebound-effect optreed
bij de premedicatie groep. Voor alle patiënten is er namelijk sprake van een
voortbestaande dreiging door de opname. Het persisteren van angst en weerstand
wordt getriggerd door meerdere factoren zoals wondpijn, angst voor mogelijke
complicaties, vreemde omgeving en de afhankelijkheid van de patiënt op de
verpleegafdeling.
Maar vooral willen we met dit onderzoek achterhalen welke patiënten in hun
postoperatief beloop baat hebben bij toediening van een benzodiazepine vóór de
operatieve ingreep.

Door de progressie in de medische techniek ontstaan tegenwoordig nauwelijks
levensbedreigende situaties bij de anesthesie en chirurgie. Toch blijft er
weerstand voor de operatieve ingreep. Snel postoperatief herstel wordt steeds
meer verlangd. Postoperatief herstel is een complex proces met verschillende
uitkomst variabelen, zoals fysiologische-eindpunten, het hebben van
bijwerkingen en veranderingen in de psychologische status11.
Kwaliteit van leven en het vermogen om het normale dagelijkse functioneren weer
op te pakken, zijn belangrijke criteria geworden voor succesvolle ambulante
anesthesie en chirurgie. Dit zal dan ook opgenomen worden in het onderzoek.

Wij willen zicht krijgen welke patiënten gunstig herstellen en welke patiënten
minder gunstig herstellen na de operatie, ontleend aan hun
weerstandskanalisatie. Is dit voorspeelbaar op grond van de metingen die gedaan
zijn voor en na de operatieve ingreep? Dit is bedoeld om een prognostisch model
te ontwikkelen om de kwetsbare patiënten vroegtijdig op te sporen, om zo het
medisch beslissen te optimaliseren. Criteria voor de kwetsbare patiënt zijn:
postoperatief verminderd medisch herstel, somatische klachten, angst,
depressieve klachten, vermoeidheid en agressie.
Verder willen wij zicht krijgen op de effecten die anxiolytische therapie heeft
op het postoperatieve herstel/weerstandskanalisatie. In het kader van dit
onderzoek zal het medicament midazolam dienen als anxiolytische therapie.

dubbelblind placebo gecontroleerde clinical trial

Midazolam (dormicum) 3mg

Patiënten zijn max 40 minuten in totaal bezig met de vragenlijsten.
Er zijn geen risico's aan het onderzoek verbonden.