Steriel versus schoon hechten van traumatische wonden

Traumatische wonden zijn veel voorkomend letsel op de Spoedeisende Hulp.
Infectie van deze traumatische wonden treedt in 2.4% tot 7% van de gevallen op.
Traumatische wonden, ontstaan door bijvoorbeeld een val op straat of het
snijden aan een gebruikt mes, zijn in principe gecontamineerd. Dit in
tegenstelling tot de steriele chirurgische wonden die op de operatiekamer
aangebracht worden. Voor de behandeling van traumatische wonden wordt veelal de
steriele techniek geadviseerd, zonder dat hier wetenschappelijk bewijs voor is.
Ook op de Spoedeisende Hulp van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam en het
Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam wordt dit beleid gevoerd. Voor het
hechten van traumatische wonden wordt hierbij gebruik gemaakt van steriele
handschoenen, een steriele hechtset met steriele afdekdoek en steriele gazen.
De Nederlandse huisartsen hechten daarentegen veelal gedeeltelijk of geheel
onsteriel. Inmiddels zijn er al meerdere ziekenhuizen in Nederland (oa. het
Haga Ziekenhuis en het Atrium Ziekenhuis) die, naar aanleiding van één studie,
de steriele techniek niet meer hanteren.
Strikt steriel hechten is kostbaar, vereist regelmatig extra assistentie en is
tijdsintensiever ten opzichte van schoon hechten. Daarnaast is het steriele
veld op de een Spoedeisende Hulp vaak moeizaam te handhaven door beweging van
de patiënt, reiken naar extra materialen door de arts bij afwezigheid van
assistentie en andere omstandigheden op de Spoedeisende Hulp waardoor de arts
het hechten moet uitstellen en de steriele materialen gedurende een langere
tijd reeds geopend klaarliggen.
Op dit moment is er in de literatuur slechts één studie (Perelman et al. Ann
Emerg Med. 2004;43:362-370) beschikbaar waarin een steriele versus onsteriele
wondverzorging wordt vergeleken. In dit onderzoek wordt geen significant
verschil in optreden van wondinfecties gevonden.

Onderzoeken of de incidentie en type wondinfecties vergelijkbaar zijn in een
steriele versus een schone wondbehandeling.

Het onderzoek is een prospectief multicentre randomised controlled trail

Gebaseerd op een verwachte prevalentie van infectie 2.4%-7% in combinatie met
een verwacht aantal inclusies van 70 per maand en een benodigde inclusie van
2500 patiënten om een power van 80% te bereiken, zal het onderzoek 2.5 jaar
duren. Alle patiënten vanaf 18 jaar die zich op de Spoedeisende Hulp
presenteren met een ongecompliceerde traumatische hechtwond en worden behandeld
op de SEH(door AIOS SEH/ANIOS SEH/HAIO/NP'er/AIOS CHI/ANIOS CHI) zullen worden
geincludeerd. Alle patiënten met gecompliceerde wonden, die door een arts van
een ander specialisme dan de SEH of Chirurgie worden gehecht of geen informed
constent kunnen geven, zullen worden geexcludeerd.
Randomisatie zal elektronisch worden gedaan. Informed consent wordt door de
behandelend arts op de behandelkamer verkregen. De patiënt krijgt na het lezen
van de patiënten informatiebrief hiervoor 30 minuten bedenktijd. Na het
verkrijgen van Informed consent en de randomisatie zullen de voorbereiding van
de hechtwond en het klaarzetten van de benodigde hechtmaterialen door de
verpleegkundige worden gedaan. Het hechten (en indien nodig debridement) van de
wond wordt vervolgens door de behandelend arts gedaan. Voorbereiding,
schoonmaken, verdoven, debridement en hechten, en de volgorde van deze
handelingen, zijn gestandaardiseerd in het steriele en schone protocol. De
protocollen verschillen in het soort handschoenen en gazen, en het wel of geen
gebruikmaken van een steriele afdekdoek. Na het hechten zal de verpleegkundige
de wond verbinden en controle afspraak maken. De controle afspraak valt gelijk
met het voorgeschreven moment voor verwijderen van de hechtingen. Voor het
moment van de controle afspraak wordt de richtlijn *wondbehandeling in de
Eerste Hulp-afdeling* op Kwaliteitsinformatie systeem (KIS) van het Erasmus MC
gevolgd. Patiënten worden geïnstrueerd bij tekenen van infectie eerder retour
te komen naar de Spoedeisende Hulp en krijgen ter verduidelijking een
wondfolder mee. Het statusformulier wordt door de behandelend arts ingevuld.
Indien er, naast het standaard materiaalpakket, extra materiaal gebruikt wordt,
wordt dit door de behandelend arts ingevuld op het materiaalformulier. Tijdens
de controle afspraak wordt de hechtwond door een stafarts van de Spoedeisende
Hulp of Chirurg beoordeeld en het wondcontrole formulier ingevuld. Wanneer de
patiënt aangeeft dat er een ontsteking van de wond is geweest, maar er bij het
verwijderen van de hechtingen geen tekenen van infectie wordt gezien, wordt
deze mogelijke eerdere tekenen van infectie als niet relevant beschouwd.
Indien een patiënt niet verschijnt op de controleafspraak, wordt er telefonisch
contact opgenomen met de patiënt.

Steriel versus schoon hechten

Geen extra risico's dan reeds verbonden aan het hechten van een traumatische
wond