Cognitieve Fitness in de langdurige GGz: beweeg- en cognitietraining in één programma. Landelijke implementatie en kwaliteitsborging.

In de langdurige GGz hebben cliënten te kampen met problemen op verschillende
levensgebieden. Naast de psychiatrische problematiek hebben velen leefstijl
gerelateerde problemen zoals overgewicht, te hoge bloeddruk, diabetes en
gebrekkige energie en inactiviteit (Appelo 2005; McGurk 2005; Daumit 2005;
Keefe & Fenton 2007; Slooff 2008). De doelgroep heeft ook relatief vaak
problemen op het gebied van cognitief functioneren (plannen, concentreren,
leren, geheugen). Deze problemen hebben op hun beurt weer nadelige gevolgen
voor de zelfwaardering, de maatschappelijke participatie en de uiteindelijke
levensverwachting van deze doelgroep; de arbeidsparticipatie van de doelgroep
is niet veel hoger dan 10-20% en de levensverwachting is ruim twintig jaar
lager dan die van de algemene bevolking (McGurk 2005; Tiihonen 2009). De
hulpverlening richt zich vooral op psychiatrische problemen en praktische
ondersteuning en betrekkelijk weinig op cognitieve en somatische problematiek.
Dat de hulpverlening verhoudingsgewijs weinig aandacht heeft voor deze
problematiek, heeft ook te maken met een gebrek aan interventies. De
multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2012) geeft met name op het terrein
van cognitieve vaardigheden nog weinig aanknopingspunten. De laatste jaren komt
er steeds meer evidentie dat bewegen een positieve invloed heeft op cognitieve
vaardigheden. De relatie tussen bewegen en cognitie is vooral onderzocht bij
ouderen. Uit diverse studies (Angevaren 2008, Geda 2010, Uffelen 2008) blijkt
dat sporten en bewegen een gunstige invloed hebben op het cognitief
functioneren van ouderen. Maar ook bij mensen met ernstige psychiatrische
aandoeningen is een gunstig effect van beweging op cognitief functioneren
inmiddels gevonden (Pajonk 2010); nader onderzoek naar deze relatie wordt
aanbevolen (Vancampfort 2010). Er zijn aanwijzingen dat wanneer bewegen wordt
gecombineerd met cognitieve stimulatie de informatieverwerkingscapaciteit
verder verbetert (Sitskoorn 2004). Tot nu toe zijn er geen onderzoeken geweest
binnen de psychiatrie waar een bewegingsinterventie wordt gecombineerd met een
cognitieve training. Toch zijn er aanwijzingen bij andere doelgroepen dat juist
deze combinatie effectief is. Er zijn drie RCT*s uitgevoerd bij ouderen naar
een gecombineerde training., De resultaten waren gunstiger dan wanneer enkel
een cognitieve of fysieke training werd gegeven (Klusman et al;, 2010; Fabre et
al, 2002; Oswald et al, 2006). Laatstgenoemde studie liet de beste resultaten
zien: verbeterd cognitief functioneren (d = 1.14), fysiek functioneren (d =
0,78) en psychosociaal functioneren (d = 0,47) (Oswald et al., 2006). Een
mogelijke verklaring hiervoor is dat bewegen de aanmaak van de neurotrophines
zoals de BDNF (brain-derived neurotrophic factor) bevordert. Deze stof zorgt
naast het beschermen van de zenuwcellen ook voor de groei van neuronen (Laske
2010). Daarnaast hebben mensen met schizofrenie een verhoogde kans op abnormaal
glucose-metabolisme in de prefrontale cortex, ook tijdens het uitvoeren van
cognitieve taken (Fuijmoto 2007, Davidson & Heinrichs 2003). Daar bewegen
gunstige effecten heeft op cardiometabole functies bij schizofreniepatiënten
(Scheewe et al, 2012; Heggelund et al, 2012), is ook dit een aanwijzing voor
een gunstig effect van de combinatie van beweging en training van cognitieve
vaardigheden.
Deze mechanismen sluiten aan bij de neurocognitieve trainingsmethode Cognitieve
Fitness. Deze groepstraining is ontwikkeld door Body Brain dynamics
(www.cognitievefitness.nl) ter bevordering van de fysieke en mentale
gesteldheid op basis van fysieke inspanning, intellectuele uitdaging en
ontspanningsoefeningen.

De primaire onderzoeksvraag is of de cognitieve vaardigheden, zoals het
geheugen en de planningsvaardigheden, verbeteren door het volgen van de
training cognitieve fitness. Secundaire onderzoeksvragen zijn gericht op
verbeteringen in lichamelijke en mentale gezondheid, bewegingsactiviteiten,
kwaliteit van leven en pro-actief gedrag. Daarnaast hebben we een doelstelling
op het gebied van de implementatie. De oorspronkelijke training werd gegeven
door de ontwikkelaars van cognitieve fitness. Inmiddels is er een train- de
trainers opleiding waar medewerkers van instellingen worden opgeleid tot
cognitieve fitness trainer. Onderzoeksvraag is of de trainingen door de nieuwe
trainers uitgevoerd worden zoals bedoeld en om eventuele
implementatiebelemmeringen aan het licht te brengen.

Deze studie heeft een pre-post test design zonder controlegroep. Bij de
onderzoeksgroep worden 3 metingen gedaan; een meting voorafgaand aan de
training, een meting direct na de training, en een eindmeting. Deze laatste
meting heeft als doel om te bekijken of het effect beklijft.
De deelnemers krijgen dus 3 maal een meting, T0 (baseline), T4 (4 maanden na
base-line) en op T8 (8 maanden na base-line). De power-analyse geeft aan dat er
ongeveer 100 deelnemers geïncludeerd moeten worden. Voor de procesevaluatie
ontwikkelen we een modelgetrouheidsinstrument, ook wel fidelity genoemd. In het
instrument is aandacht voor o.a. de onderdelen bejegening, didactische
vaardigheden, structuur en flexibiliteit (inspelen op tempo en vaardigheden
groep), educatie over voeding & het brein en randvoorwaarden (faciliteiten voor
goede uitvoering van de training). Elk onderdeel is opgebouwd uit meerdere
items. Per item is een aantal criteria geformuleerd. Op elk item kan gescoord
worden van 1 tot 5. Voor elke onderdeel wordt een een fidelity-score toegekend
op een driepuntsschaal; score 1 staat voor een lage programma-integriteit en
score 3 voor een hoge programma-integriteit. Om de modelgetrouwheid in kaart te
brengen wordt informatie verzameld via interviews, observaties en een korte
vragenlijst.

De training Cognitieve Fitness bestaat uit 15 wekelijkse lessen. Tijdens deze anderhalf uur durende sessies worden fitnessoefeningen, ademhalingstechnieken en meditatievormen gecombineerd met cognitieve oefeningen die de hersenen gericht activeren. Daarnaast krijgen de deelnemers huiswerkopdrachten mee. De trainingen worden gekenmerkt door een geleidelijke opbouw, zowel in belasting als intensiteit. Ondanks dat het een groepstraining is wordt in tempo, moeilijkheidsgraad en begeleidingsintensiteit rekening gehouden met de individuele mogelijkheden en beperkingen van deelnemers. De cursus is opgebouwd uit 4 blokken. De eerste 3 blokken bestaan uit 4 lessen, gericht op specifieke motorische en cognitieve vaardigheden (respectievelijk geheugen en concentratie, logica en ruimtelijk inzicht en coördinatie en reactievermogen). In les 4 van deze blokken worden de oefeningen uit de eerste 3 lessen herhaald. De herhaling van eerdere leermomenten is bewust ingebouwd in het trainingsprogramma om het geleerde te bekrachtigen en te verdiepen. Tijdens de Cognitieve Fitnesstraining worden deelnemers uitgedaagd om nieuwe dingen te leren. Het onder de knie krijgen daarvan vergt oefening en herhaling vormt daarbij een belangrijk aspect. Oefenen en herhalen zorgt ervoor dat de verbindingen in de hersenen sterker worden. Elke trainingssessie is standaard opgebouwd uit 4 lesonderdelen. Deze onderdelen betreffen: de warming-up, het kerngedeelte, de cooling down en de nabespreking.

De interventie is niet gericht op de behandeling van klachten. De oefeningen in
de interventie zijn gericht op het versterken van de cognitieve vaardigheden en
het bevorderen van mentale en fysieke fitheid. Bij deelnemers aan de training
Cognitieve Fitness worden in het onderzoek drie metingen uitgevoerd. Elk
meetmoment, vragenlijst, neuropsychologisch en lichamelijk onderzoek, kost
maximaal 75 minuten, waarbij de vragenlijst losstaand van de andere testen kan
worden ingevuld. De metingen brengen geen risico*s met zich mee. Ook verwachten
we dat de interventie zelf geen risico's met zich meebrengt, maar voor de
zekerheid zullen we tijdens de voormeting de deelnemer screenen op een te hoge
bloeddruk en vragen we of ze in behandeling zijn voor somatische aandoeningen.